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安全變電站安全培訓事故分析

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變電站安全培訓

事故分析
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2
主講內容
　　　　
一、習慣性違章的認識
二、典型案例討論	
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 概述：     長期以來，國家電網公司一直把安全生產作為日常工作的重中之重來抓。倡導“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針。其目的是實現安全生產事故的“可控、能控、在控”。 
3
備注：3
4
事故
85﹪的事故是由于違章違規導致的。
其中78﹪的事故又是由習慣性違章造成的，習慣性違章已成為生產事故的罪魁禍首。
電力行業有70%的人身死亡事故是習慣性違章造成的 。
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一、習慣性違章的認識
1、什么是習慣性違章？
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       所謂習慣性違章，是指那些固守舊的不良作業傳統和工作習慣，違反安全工作規程的行為。這是一種長期沿襲下來的違章行為，不是在一群人而是在幾群人身上反復發生，是經常表現出來的違章行為。 
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2、習慣性違章的危害性
1）妨礙貫徹執行安全規程
2）有很強的傳染力
3）削弱人的警惕性
4）是導致事故的必然因素。
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3、習慣性違章的根源
1）麻痹大意
2）僥幸心理
3）自以為是
4）求快圖省事
5）紀律觀念淡薄
6）單純地追求效益
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4、開展反習慣性違章工作的目的
1）杜絕人身死亡
2）重傷和誤操作事故的發生
3）大幅度地減少人身輕傷。
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二、典型案例討論
案例一
事故簡題：操作過程中發生lOkV電弧灼傷重傷事故 
事故類型：誤操作
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事故經過：
2004年5月27日上午9:00宋××（傷者）操作小班（該小班2人，監護人宋××，44歲；操作人潘××，37歲）接班。10:30分，宋××到調度室接受操作任務。當天的工作任務：城西站城7谷陽線、城8支工線2條lOkV線路從檢修改運行；配合10kV線路翻負荷操作（站內lOkV分段從熱備用改運行，站外拉開一把桿刀）；lOkV分段從運行改檢修：城13水廠線從運行改檢修。10:30分宋××在調度室接受任務后，先吃過午餐，于11:00到達城西站。由于兩人都帶有解鎖鑰匙，且曾經有過
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擅自解鎖的經歷（據了解兩人于03年9月組成操作小班時，宋就給了潘一把五防解鎖鑰匙，鑰匙來源于變電站五防改造施工現場），因此當12:02到控制室接受調度城13水廠線操作指令后，兩人即在模擬圖板上進行不需要電腦鑰匙操作步驟回送的狀態修改，隨后到開關室內將操作票放在一邊，邊錄音邊解鎖操作。在一起執行完“取下城13水廠重合閘壓板、拉開城13水廠開關、拉開城13水廠線路隔離開關”操作步驟后，兩人分開，操作人在城13水廠線隔離開關間衛柜打開網門掛接地線，監護人宋××則徑直走到城13水廠母線側
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隔離開關間隔柜，在沒有拉開城13水廠母線側隔離開關的情況下解鎖打開隔離開關間隔柜網門，又未驗電直接在開關母線側掛接地線，造成10kV二段母線相間短路，引起2號主變過流跳閘，監護人宋××被電弧嚴重灼傷。
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 1、操作人員安全意識淡漠，不顧公司三令五申，仍我行我素私藏解鎖鑰匙，且工作嚴重違反調度操作規程、安全規程，野蠻操作，在整個操作過程中不使用操作票、私自解鎖操作、跳項操作、失去監護操作，不驗電就掛接地線。
2、充分反映出技術紀律和規章制度的執行極其松懈，行政管理、監督不到位，各級人員在落實安全責任制、貫徹執行制度、措施、要求時，存在落實不到位、檢查不細致、管理有漏洞的現象。 
暴露問題：
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 1、加強《安規》學習，通過事故案例的分析，提高運行人員的安全意識，提高工作責任心。
2、加強現場倒閘操作的演練，提高運行人員倒閘操作的規范性。 
3、嚴格執行規章制度。
4、嚴格按解鎖鑰匙的使用規定使用解鎖鑰匙。
5、加強監護人的監護職責，在工作中切實起著監護作用。
防范措施：
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案例二
事故簡題：500kV變電站帶電合接地閘刀，
造成220kV母線失壓事故 
事故類型：誤操作
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事故經過：
    事故前運行方式：500kV臨汾變電站500kV第一、二、三串正常方式，經#l主變與220kV系統聯絡運行。220kVA母運行，#l主變201、汾絳線262、汾聞I回263、汾聞II回264、汾里I回265、汾里II回266、汾新線271、汾喬線273、汾鄭線276開關上A母運行；B母和C母檢修。 
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6月4日20時，臨汾500kV站進行#2主變擴建工程調試驗收工作，變電站運行人員配合施工單位進行傳動270間隔“五防”功能調試，需要斷開220KVC母線上的2C10、2C20、2C30三組接地閘刀。電科院工作負責人通知站長王××，王××安排焦××、崔××操作，焦××在模擬盤上進行模擬操作后，程序傳不到電腦鑰匙上，焦××遂認為是五防系統有問題，王××便把解鎖鑰匙交給焦××，焦、崔二人去現場進行操作。在分別拉開2C10、2C20閘刀后，天氣突變下起大雨。慌忙中繞過圍欄去操作2C30閘刀時，誤走
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2A50接地閘刀位置（2A50接地閘刀在斷位），20時12分，焦××、崔××二人在沒有認真核對設備編號、閘刀狀態的情況下，誤合2A50閘刀，造成220kVA母經2A50接地閘刀對地放電，致使220kV母差保護動作，切除A母所帶開關。同時，造成220kV里村、鄉、縣變電站220kV側電源中斷，110kV系統孤網運行，低頻低壓裝置動作切除106MW，僥幸未造成人身傷害和設備損壞。
20:39中調令合汾新線271開關對220kVA母充電，恢復所有出線負荷，21:36220kVA母線恢復正常運行方式。 
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 1、監護人員和操作人員嚴重違反《安規》的有關規定，在拉開三組閘刀的情況下沒有填寫倒閘操作票，沒有認真核對設備編號和狀態，不認真執行監護復誦制度，工作中跨越安全遮攔，導致誤走間隔，任意蠻干，將分接地閘刀誤執行為合接地閘刀是造成本次事故的直接原因。
2、執行省公司有關防誤閉鎖管理規定不嚴格，在拉開2C10、2C20、2C30任務時，沒有認真地查清電腦鑰匙不能接受數據的原因，想當然地認為擴建期間微機閉鎖可能不能使用，站長沒按規定
暴露問題：
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程序批準解鎖鑰匙使用，沒有進行危險因素分析與控制，隨意進行解鎖操作，微機閉鎖管理混亂是造成本次事故的又一個直接原因。
3、操作人員行為隨意性大，安全第一的思想沒有牢固樹立，只考慮工作進度，不進行危險因素分析，配合調試工作事先沒告知當值人員，工作人員盲目自信，對特定條件下操作的危險性估計不足，當外部環境變化時，為趕進度忽視安全，致使忙中出錯，走錯間隔、誤合地刀。
本次事故暴露出臨汾供電分公司安全生產基礎薄弱、安全管理不到位、違章現象屢禁不止、現場生產措施不完善、人員安全責任不落實等一系列
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問題。
(1)責任心不強，違章、違紀現象嚴重。這次誤操作事故就是一系列違章所造成的。暴露了運行人員忽視《安規》有關規定，操作馬虎了事，違章操作，也反映了臨汾供電分、公司進行反違章不嚴，糾察力度不夠。
(2)暴露出運行人員對五防系統的性能掌握深度不夠，是否需要使用解鎖鑰匙沒有正確認識，現場危險因素分析、控制措施流于形式，對現場關鍵點、關鍵部位存在的安全隱患關注不夠，安全管理過程中對人的管理手段不多、效果不好。

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(3)執行省公司有關現場安全設施規范不嚴格，安全遮攔不完整，沒有按照省公司的全封閉作業要求進行布置，將運行設備、檢修設備有效完全隔離，沒有起到到規范人員活動范圍作用，在保證安全措施落實到執行層這個關鍵環節上做的不細、不實。
(4)臨汾分公司各級單位沒有認真履行人員責任制，把關制度沒得到認真的落實，對人員的到位標準和行為規范要求不嚴，自身監督、管理不到位。
(5)暴露臨汾分公司對500kV站增容工程調試工作管理、協調不力，組織措施落實不到位，調試工作無明確計劃，配合調試任務的接受、許可和操作等環節失去控制，工作隨意性大。
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 1、加強《安規》學習，通過事故案例的分析，提高運行人員的安全意識，提高運行人員的工作責任心。
2、加強現場倒閘操作的演練，提高運行人員倒閘操作的規范性。 
3、嚴格執行規章制度。
4、加強對解鎖鑰匙的使用管理，嚴禁擅自解鎖。使用解鎖鑰匙時，進行危險因素分析，落實把關措施，嚴格監督 。
5、加強監護人的監護職責，在工作中切實起著監護作用。
防范措施：
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案例三
事故簡題：某電業局500kV民豐變由于人員走錯間
隔，帶電誤合母線地刀，引起220kV母線失壓停運 
事故類型：誤操作
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事故經過：
    1月14日11時13分，500kV民豐變乙值值班員按調度命令執行“604母聯斷路器、220kV I母及6×14TV由運行轉檢修”的操作任務。在操作到第54項合上220kV I母6×10-2接地閘刀時，監護人、操作人錯誤地走到220kVII母6×40-1接地闡刀處，未經驗電，未經“唱票、復誦”，未經“三核對”，通過解鎖誤將II母接地閘刀6×40-1合上，造成II母帶電合地刀，II母母差保護動作切除故障，II母停電，9條出線開關和主變610開關全部跳閘停電。 
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    運行人員在倒閘操作過程中，未唱票、復誦，沒有核對開關、閘刀名稱、位置和編號就盲目操作，違反了省公司“關于防止電氣誤操作事故禁令”中關于“驗電，唱票復誦和三核對”的規定，違反了《安規》第22條：“操作前應核對設備名稱、編號和位置，操作中還應認真執行監護復誦制”的規定。并且在合接地閘刀前沒有驗電，是造成事故的直接原因。 
事故原因及暴露問題：
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  l、操作人員責任心不強，違章、違紀現象嚴重。這次誤操作就是一系列違章所造或。
2、對防誤裝置管理和萬能鑰匙的管理不嚴，現場操作人員對具體措施執行落實不到位。
3、危險點分析與預控措施未到位，操作標準化與危險點分析流于形式的現象還相當嚴重。
4、防誤裝置缺陷沒有及時處理，防誤裝置因設計方面原因，民豐變在合220kV母線地刀操作中需解鎖的問題一直未解決。
事故暴露出：
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5、違反了《電力安全工作規程》第23條關于“特別重要和復雜的倒閘操作，由熟練的值班員操作，值班負責人或值長監護”的規定，擔任監護的是一名正值班員，不是值班負責人或值長。
事故暴露出：
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 1、建立和完善現場把關制度，分層分級，明確責任，強化變電站的現場操作把關。
2、加強和規范現場作業危險點預測和控制工作。
3、加強電氣倒閘操作的規范化培訓和考試，強力推行變電運行倒閘操作行為標準。
4、加強設備缺陷的閉環管理。 
5、加強變電站的管理工作。
6、加強監護人的監護職責，在工作中切實起著監護作用。
防范措施：
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案例四
事故簡題：220kV淌溝變電站由于35kV線路操作順
序錯誤，發生帶環流拉閘刀惡性誤操作事故 
事故類型：誤操作
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事故經過：
    4月22日10：15分，××供電公司220kV淌溝變3512淌天一線進行更換保護、涂RTV工作結束后，3512淌天一線恢復供電。13:07分，蘭州地調#200504545令：“將3512淌天一線由35kV甲母倒至35kV乙母運行”；操作程序：“采取停電方式操作”。操作人楊××未理解，填寫了操作步驟錯誤的操作票，監護人向××進行了審核。13:21分，在倒閘操作中，操作人員先拉開3512開關，合上3512乙閘刀（錯誤操作，用閘刀將兩母線并列
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，然后拉開3512甲閘刀，造成帶環流拉閘刀，弧光引起3512甲閘刀三相短路，#2、#3主變后備保護動作，3502、3503開關跳閘，35kV甲、乙母線失壓；14:25分，合上3502開關，用#2主變向35kV乙母線充電正常。15:34分，恢復35kV出線供電。事故損失電量：8.49萬kwh，事故同時造成操作人員楊××、監護人向××被弧光灼傷的輕傷事故。 
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1、沒有嚴格執行“兩票三制”和現場操作規程。操作人、監護人模擬操作預演不嚴肅，在微機五防閉鎖系統提示錯誤時，擅自使用萬用鑰匙解鎖操作。
2、操作人、監護人沒有嚴格按規定進行操作，在操作時沒有帶絕緣手套，自我保護意識不牢固。
3、調度下令行為不規范，調令不清楚明了，調度人員對操作的協調控制力不夠，經驗不足。
4、老式的戶內配電裝置使用網狀遮欄，在發生短路時不能起到防護作用，造成人員傷害。 
事故原因及暴露問題：
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 l、嚴格執行倒閘操作各項規程制度，操作時必須按規范化操作步驟進行操作。
2、正式操作前，必須在防誤閉鎖模擬圖進行模擬，驗證操作程序正確。在模擬操作中發生疑問，必須認真分析并匯報站長（值長），找出原因后再進行下一步操作。
3、微機防誤、機械防誤裝置的解鎖鑰匙必須封存保管，使用時必須經站長或副站長（值長）同意，按規定程序審批簽字后才能使用，且必須有第二監護人進行現場監護，方可進行解鎖操作，嚴禁隨意解除閉鎖裝置。
防范措施：
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 4、繼續加大對運行人員技術業務培訓。針對操作中不帶絕緣手套、解鎖鑰匙使用管理不嚴等各種習慣性違章行為，要堅決予以制止并嚴肅處理。
5、加強調度人員專業、規程方面的培訓，培養調度人員對系統操作的宏觀把握能力；規范調度術語，加強對調度指令的規范化管理。
6、加強工作前危險點的分析工作。 
防范措施：
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案例五
事故簡題：由于接地閘刀拉桿與拐臂焊接
處斷裂，在接地閘刀與主觸頭未完全斷開情況下，
值班員操作中帶接地刀送電惡性誤操作事故 
事故類型：誤操作
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事故經過：
    5月21日，按照檢修計劃，安排llOkV高韋II線路開關、電流互感器、耦合電容器、線路保護及線閘刀進行檢修、預試工作。16時43分工作結束，渭南地調調度員首先命令高明變電站拆除了llOkV高韋II線路接地線。16時45分，又命令110kV韋莊變電站：“韋高II線由檢修轉冷備用，即拆除1140韋高II線路接地線”。值班負責人鄧××接令后，即命令值班員賈××、張××進行操作，賈為監護人，張為操作人，兩人按照填寫
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好的操作票在模擬屏上模擬操作后，16時48分開始進行實際操作，在現場操作中．賈幫助扳閉鎖鑰匙，張進行操作。16時52分操作完畢，即報告值長匯報命令執行完畢。l7時23分，高明變按照調令合上1140高韋II線開關向線路送電時，高韋II線手合加速保護動作，開關跳閘。與此同時，韋莊變電站值班負責人鄧××在控制室聽到室外有異常響聲，隨即進行設備檢查，發現llOkV韋高II線接地閘刀未拉開，拉桿與拐臂的焊接處斷開，造成llOkV高韋II線帶接地閘刀送電的惡性誤操作事故。
40
       造成本次事故的直接原因是llOkV韋莊變電站運行值班人員未認真執行倒閘操作的有關規定，操作時思想不集中，造成檢查項目漏項，在接地閘刀拉桿與拐臂焊接處斷裂、接地閘刀未與主設備觸頭完全斷開的情況下，誤認為接地閘刀已拉開，并匯報調度操作結束，導致本次惡性誤操作事故的發生。 
事故原因及暴露問題：
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1、韋莊變當值值班人員未認真執行倒閘操作的規定，操作后不檢查核對閘刀實際應置，操作票項目漏項；
2、當值值長沒有按規定到位，對操作的正確性未進行復核；
3、未嚴格執行倒閘操作中唱票復誦'、項目檢查和復查制度。 
事故暴露出：
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    l、嚴格執行“兩票三制”，把“兩票三制”的內容落實到具體工作實際過程中；
    2、嚴格按照《電業安全工作規程》倒閘操作中模擬操作、唱票復誦、項目檢查和復查的有關規定執行；
    3、結合調規、事故調查規程、新安規兩票執行標準，認真開展規范化操作；
    4、加強職工安全思想意識教育，提高工作責任心。 
防范措施：
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案例六
事故簡題：吳莊站帶接地刀閘合145開關造成
llOkV母線全停事故 
事故類型：設備事故
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事故經過：
    2003年5月3日吳莊站按計劃進行1 1 2單元及llOkV-4母線綜合檢修。14：25全部工作結束。14：31調度下令：“llOkV-4母線由檢修轉正常方式”。15：00值班人員操作到合#145時（給llOkV-4母線空充電），#l、#2變llOkV側復合電壓閉鎖過流保護動作，#101、#102掉閘，llOkV母線全停。經檢查發現112—1誤合，造成llOkV-4母線經112-1、112-17短路。值班人員拉開112-1后，檢查110KV設備無異常，立即向區調匯報。16：19
45
將llOkV母線恢復到正常運行方式。經調查檢修人員在工作結束后沒有將112-1刀閘放在原拉開位置，運行人員未認真核對設備位置，沒有發現112-1在合位，當運行人員合#145時將112-17經112一1合入4母線，造成母線短路。（根據《調規》第2.2.3.3條規定，定為電網設備中斷安全記錄事故。）

46
        在停電操作后，llOkV母差保護出現斷線閉鎖信號后當值人員未能及時復歸保護，使llOkV母差保護處于退出狀態，不能正確切除#145開關，導致事故擴大。 
事故原因及暴露問題：
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 l、加強職工的責任心教育，開展自覺執行規章制度的安全教育，落實責任制，糾正工作中不良習慣，規范工作票終結和驗收檢查手續。 
2、加強運行人員監盤工作。
3、加強運行人員在現場操作時的三核對意識。
4、加強運行人員在準備操作票前現場設備狀態的核實工作。
防范措施：
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案例七
事故簡題：八里臺變電站誤操作造成
35kV41、51母線停電的事故 
事故類型：誤操作
49
事故經過：
    5月24日，21:15調度通知做操作準備，填寫操作票三張：
1)合上2245、拉開2215；
2）合上3451、3452；
3）拉開3011、3012、 35kV-41母線由運行轉備用（3011不倒走）、35kV -42母線由運行轉備用（3012不倒走），
5月24日，23:05調度下達操作令，經予演后操作
50
  完成了①合上2245，拉開2215，②合上3451、3452命令，在執行③拉開3011、3012之操作時，首先拉開3011并檢查了3011確已拉開、在準備拉開3012時，操作監護人王××，突然提出疑問，對拉開3012有疑意，便和操作人謝×講，謝×也沒認真思考，便隨聲復合說也認為不對，兩人即沒認真重新核對運行設備和弄清情況的條件下，擅自改變了操作票中的項目內容，去拉開3021開關，造成35kV 35-41、35-51母線全停電。
51
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 1．操作人員，對操作任務目的不十分明確以致在操作中發生疑問。
 2．事故的根本原因違反電業安規（發電廠、變電所部分）中第二章第三節第24條規定：‘操作中發生疑問時，應立即停止操作并向值班調度員或值班負責人報告，弄清問題后，再進行操作，不準擅自更改操作票，不準隨意解除閉鎖裝置”。這次操作中，監護人提出疑問也不弄清實際情況擅自決定更改操作項目內容是一起嚴重的違規行為。正是由于這樣的違規行為才造成誤操作發生。
事故原因及暴露問題：
53
可見習慣性違章違紀行為，在我們某些運行人員的生產活動中還十分嚴重，必須認真予以糾正。
    3．把關，監護工作沒有落到實處，事故發生前把關人，監護人均在現場但在操作中都沒能起到把關，監護作用，更值得一提的是誤操作發生時，進行把關的工區運行副主任，公司總工均在現場但都沒能制止這次誤操作事故，反映了他們把關不到位。
54
 請同學們思考并回答
防范措施：
55
案例八
事故簡題：武清220kV變電站誤操作事故 
事故類型：誤操作
56
事故經過：
    12月28日按檢修計劃安排武清220kV變電站#2主變檢修（全站只一臺變壓器由北武2211線路帶），值班員、站長擬票操作，操作共計44項（詳見附件I操作票）。于6:36開始操作，由站長韓×監護，值長兼主值鄒××操作，在操作完第九項“拉開2202時，站內“非全相保護動作”光字牌亮，當時并沒有引起值班人員注意和懷疑，也沒進行檢查。操作者和監護者繼續往下操作，到第1 5
57
    項完畢后，7:04跳過16-28項，直接去合上102-17接地刀閘發生孤光，北郊站北武線2211接地距離III段動作跳閘，重合良好。事故后檢查2202開關A相沒有斷開，(2202--4刀閘在合入位置)llOkV系統帶電，構成帶電合接地刀閘誤操作事故。
58
  1．由于是計劃檢修工作中出現的事故，沒有給社會造成停電影響。
    2．由于操作時瞬間一合即拉（也是違反規程），相應保護跳閘及時，設備102-17觸頭輕微燒傷，其102-2刀閘A相支撐磁瓶上裙片炸壞，其他無損壞。
    3．因操作時人員在c相處操作，離A相故障點較遠、  沒有出現人身傷害。 
事故影響及設備損壞情況：
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1．操作者和監護者違章是造成事故的主要原因。
    (1)嚴重違反“安規”中操作規定，大幅跳項操作，（從第16項跳到第29項共計跳過13項），把一些必要的檢查（如檢查2202開關在拉開位置等）、驗電項目全部跳過，是導致事故發生的直接原因。
    (2)當拉開2202開關后出現“非全相保護動作”光字牌信號時，值班人員沒能按“安規”第24條規定的要求；對操作中出現的信號提出疑問，停止操作，弄清原因后再進行操作，而主觀認為是“誤發”信號，沒有認真去檢查設備，而按錯誤指導思想支配下繼續操作，也是導致發生事故的直接原因。    
事故原因：
60
    (3)在沒有進行A、B、C三相驗電，就合102-17接地刀閘、也是導致發生事故直接原因之一。
    (4)在這次停電操作中，監護人私自拿著萬能解鎖鑰匙、將閉鎖裝置解除后操作，使可靠的微機閉鎖裝置失去作用，違反“安規”第24條“不準隨意解除閉鎖裝置的規定”，也違反了公司對閉鎖鑰匙管理的規定和要求，也是導致事故的直接原因之一。    
    2. 220kV 2202開關拉閘時機構犯卡，跳閘線圈燒毀， A相開關沒有跳開，是這次事故的誘發因素。    
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3．這次誤操作發生還有一個思想原因，他們錯誤認為全站只有一臺變壓器運行，只要2202開關拉開了站內就無電了而不認真執行操作票制度（這次實際上A相沒有拉開）。這是發生誤操作的間接（思想）原因。

62
 請同學們思考并回答
防范措施：
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下圖中：有什么后果？
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上圖中操作人員表現的是：
       安全意識淡薄、自我保護意識差。

后果是：
       一是在操作過程中自己的頭部被撞傷或被掉落的設備砸傷（老舊設備）；
       二是因老舊設備絕緣部分老化造成操作人員觸電。 
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謝  謝！

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