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北京豐臺長峰醫院重大火災事故調查報告

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北京豐臺長峰醫院重大火災事故調查報告
匯報人：
2024-02-21
備注：1
事故基本情況
事故直接原因
有關責任單位存在的主要問題
對有關責任人員及責任單位的處理建議
事故主要教訓
事故整改和防范措施建議
contents
目錄
備注：2
01
事故基本情況
備注：3
北京豐臺長峰醫院：北京豐臺長峰醫院是一所二級綜合醫院，位于北京市豐臺區，擁有一定數量的醫療設施和醫護人員。
事故單位情況
備注：4
事故調查組由國務院事故調查組組成，負責調查事故原因，并就事故責任人員和責任單位提出處理建議。
事故調查組
消防部門負責現場滅火和救援工作，并在事故調查中提供技術支持和協助。
消防部門
相關單位情況
備注：5
事發醫院 ICU 改造工程情況
ICU 改造工程設計
ICU 改造工程的設計單位為某設計公司，設計內容包括ICU病房的改造和消防設施的增加。
ICU 改造工程施工
ICU 改造工程的施工單位為某建筑公司，施工期間存在違規操作和材料質量不達標的情況。
ICU 改造工程驗收
ICU 改造工程的驗收工作由醫院方、施工方和監理方共同完成，但未對消防設施進行全面檢查和測試。
備注：6
事故發生在2023年4月18日中午12時左右，北京豐臺長峰醫院內的一間手術室。事故原因是醫院內的一間手術室發生火災，導致多名患者和醫務人員受傷。
事故現場
事故發生后，醫院工作人員立即采取了應急措施，試圖控制火勢并疏散人員。消防部門隨后趕到現場進行滅火和救援工作。
應急處置
火災原因是由于醫院內的一間手術室設備過熱導致的，該設備存在質量問題。
火災原因
事故發生經過
備注：7
火災造成大量煙霧吸入，導致多人受傷?；馂膶е率中g室內的藥品、設備等物品受損。
火災規模
受傷人員情況
消防救援情況
事故導致多名患者和醫務人員受傷，其中部分人員嚴重受傷，需要緊急救治。
消防部門趕到現場后，立即采取措施進行滅火和救援工作，并積極救治受傷人員。
03
02
01
事故現場情況
備注：8
02
事故直接原因
備注：9
1
2
3
事故醫院病房樓及附屬建筑物的裝修材料及保溫材料燃燒性能差，導致火災迅速蔓延。
裝修材料及保溫材料燃燒性能差
事故醫院病房樓及附屬建筑物內電器線路設計及安裝不符合國家有關規范，導致火災擴大。
電器線路設計及安裝不符合規范
事發醫院員工及患者消防安全意識不強，缺乏消防常識，沒有及時采取有效措施撲滅初期火災，導致火災蔓延迅速。
人員消防安全意識不強
原因分析
備注：10
火災分析鑒定
采用高精度光譜儀、熱成像儀等設備對事發醫院病房樓及附屬建筑物內裝修材料及保溫材料進行了分析鑒定，證實其燃燒性能差。
火災現場勘查
事故現場勘查發現，事發醫院病房樓及附屬建筑物內過火面積較大，房間內裝修材料及保溫材料燃燒性能差，導致火災迅速蔓延。
模擬實驗
為進一步驗證事故原因，開展了模擬實驗，結果表明裝修材料及保溫材料的熱導率、熱容等參數對火災蔓延速度有顯著影響。
事故相關檢測鑒定及實驗情況
備注：11
通風管道及排氣管道未采取防火分隔措施
事故醫院病房樓及附屬建筑物的通風管道及排氣管道未采取防火分隔措施，導致火災擴大。
消防設施及器材配備不足
事發醫院消防設施及器材配備不足，未能有效撲滅初期火災，導致火災蔓延迅速。
其他可能因素排除
備注：12
03
有關責任單位存在的主要問題
備注：13
北京豐臺長峰醫院
01
醫院在消防安全、病房及 ICU 改造工程等方面存在嚴重管理缺失，導致火災發生后未能及時有效進行應急處置，造成重大人員傷亡和財產損失。
施工單位
02
施工單位在病房及 ICU 改造工程中存在違規施工、消防安全意識薄弱等問題，導致火災蔓延迅速，造成嚴重后果。
工程監管部門
03
住房城鄉建設部門在工程監管方面存在缺失，未能有效監督施工單位履行安全責任，導致事故發生。
有關企業
備注：14
豐臺區衛生健康局在事故發生后未能及時采取有效措施進行應急處置和協調指揮，未能有效履行職責。
豐臺區衛生健康局
衛生健康部門在醫療安全方面存在缺失，未能有效監管醫院消防安全和病房及 ICU 改造工程的安全性。
衛生健康監管部門
豐臺區應急辦在應急處置方面存在缺失，未能有效指導有關部門進行應急處置和協調指揮。
豐臺區應急辦
衛生健康部門
備注：15
03
規劃和自然資源部門
規劃和自然資源部門在土地使用方面存在缺失，未能有效審核北京豐臺長峰醫院的用地申請。
01
豐臺區住房城鄉建設局
豐臺區住房城鄉建設局在事故發生后未能及時采取有效措施進行應急處置和協調指揮，未能有效履行職責。
02
住房城鄉建設監管部門
住房城鄉建設部門在工程監管方面存在缺失，未能有效監督施工單位履行安全責任，導致事故發生。
住房城鄉建設部門
備注：16
北京市消防救援總隊
消防部門在消防安全宣傳教育和培訓方面存在缺失，未能有效提高公眾的消防安全意識和自救互救能力。
消防監管部門
消防部門在消防安全監管方面存在缺失，未能有效監督企業履行消防安全責任，導致事故發生。
豐臺區消防救援支隊
豐臺區消防救援支隊在事故發生后未能及時采取有效措施進行應急處置和協調指揮，未能有效履行職責。
消防部門
備注：17
豐臺區規劃和自然資源局：豐臺區規劃和自然資源局在土地使用方面存在缺失，未能有效審核北京豐臺長峰醫院的用地申請。
規劃和自然資源部門
備注：18
04
對有關責任人員及責任單位的處理建議
備注：19
對于那些已經被司法機關采取強制措施的人員，調查組建議司法機關依法嚴懲相關犯罪行為，并對其行為做出公正、合理的審判。
司法機關已采取強制措施的人員
備注：20
對于在事故中負有主要責任的公職人員，調查組建議對他們進行嚴肅的處理和懲罰，以示警告，并要求他們深刻反思自己的職責和義務。
調查組建議有關公職人員認真總結事故教訓，舉一反三，對其他領域和行業可能存在的安全隱患進行排查整治，切實履行職責，確保人民群眾的生命財產安全。
有關公職人員
備注：21
事故涉及有關單位和人員的行政處罰
對于在事故中存在嚴重違規行為的相關單位和人員，調查組建議對其進行嚴厲的行政處罰，以示警告，并要求他們深刻反思自己的行為和責任。
調查組建議有關單位和人員認真反思自己在事故中的失誤和不足，加強管理和監督，建立健全的安全生產制度和安全監管體系。
備注：22
事故調查報告對防范意識、應急處置能力的問題進行分析和建議，提出加強風險防范和應急處置能力的提升。
調查組對醫療衛生行業行政審批和安全管理、建設工程規劃、施工安全監管等方面的問題提出建議。
其他方面
備注：23
05
事故主要教訓
備注：24
豐臺長峰醫院在事故發生前，沒有充分認識到消防安全風險可能帶來的重大危害，沒有采取有效的安全措施，導致事故的發生。
事故發生后，有關行政部門沒有及時發現和解決潛在的安全風險，缺乏對重大風險的敏銳識別和及時處置能力。
防范化解重大風險意識薄弱
備注：25
醫療衛生行業行政審批和安全管理不嚴格
豐臺長峰醫院的醫療衛生機構在行政審批和安全管理方面存在違規行為，如未經批準擅自改變病房布局、未按規定進行消防安全設計等，導致事故的發生。
衛生健康部門在監督管理工作中存在缺失，沒有及時發現和糾正豐臺長峰醫院的違規行為。
備注：26
豐臺長峰醫院的建設工程在規劃和管理方面存在不足，缺乏有效的安全監管措施，導致施工現場存在安全隱患，如違規施工、材料質量不達標等。
住房城鄉建設部門在監督管理工作中存在缺失，沒有及時發現和糾正豐臺長峰醫院的建設工程違規行為。
建設工程規劃、施工安全監管存在短板漏洞
備注：27
消防部門在事故發生前沒有對豐臺長峰醫院進行過深入的消防安全檢查和專項整治工作，缺乏對醫院消防安全的深入了解和認識。
消防部門在事故發生后沒有及時開展專項整治工作，缺乏對消防安全隱患的敏銳識別和及時處置能力。
消防監督檢查和專項整治不深入
備注：28
VS
在事故發生后，豐臺長峰醫院的應急處置能力不足，沒有及時采取有效的應急措施，導致事態擴大，人員傷亡和財產損失增加。
消防部門在事故發生后沒有及時到達現場進行救援，缺乏應對突發事件的經驗和能力。
初期應急處置能力不足
備注：29
06
事故整改和防范措施建議
備注：30
加強領導，完善組織體系
豐臺區應急辦和地方黨委政府需建立健全火災事故防控體系、事故應急救援指揮體系和應急預案，確保應急處置及時有效。
加強火災隱患排查整治
有關部門要加強對醫療衛生行業的火災隱患排查整治，及時發現并消除隱患，對發現的問題要及時整改或報告，并采取措施防止類似問題再次發生。
加強消防安全宣傳教育
豐臺區應急辦和地方黨委政府需加強對消防安全知識的宣傳教育，提高公眾的消防安全意識和自救互救能力。
切實扛起防范化解重大風險政治責任
備注：31
加強醫療衛生機構安全管理
落實安全生產主體責任，加強對醫療設備和藥品的安全管理，建立健全安全管理制度和安全檢查制度。
加強醫療衛生人員培訓和管理
提高安全意識和安全技能水平。
加強衛生健康部門監管
建立健全安全管理制度和監管機制，加大對違法行為的懲處力度。
著力補齊醫療衛生行業行政審批和安全管理短板
備注：32
加強建設工程規劃、施工安全監管
消防部門要加強對醫療衛生行業的消防安全檢查和專項整治，及時發現并消除隱患，確保安全生產形勢穩定向好。
加強消防部門監督檢查
規劃和自然資源部門需加強對建設工程規劃的審批和監管，以及施工安全的監管，確保工程符合安全生產法律法規要求。
加強規劃和自然資源部門監管
住房城鄉建設部門需建立健全施工安全管理制度和監管機制，加大對違法行為的懲處力度。
加強住房城鄉建設部門監管
備注：33
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THANKS
備注：34

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