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職業(yè)防護培訓

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HBV、HCV、HIV的職業(yè)防護
陳慶增
感染管理科
防護群體    不只包括本院職工

職業(yè)暴露     
途徑：銳器傷、粘膜、破損皮膚
源：血、組織、其他體液   
體液傳播的危險程度
精液、陰道分泌物
腦脊液、滑膜液、胸水、心包液、羊水
糞便、鼻腔分泌物、唾液、痰液、汗液、淚液、尿液、嘔吐物

咬傷
職業(yè)暴露中HBV的傳播
HBV傳播的危險：接觸血的程度、方式、HBeAg狀態(tài)
HBsAg+ HBeAg-
攜帶狀態(tài)：23-37%；臨床肝炎：1-6%
HBsAg+ HBeAg+
攜帶狀態(tài)37-62%；臨床肝炎：22-31%
銳器傷HBV傳播效率最高，但所占的構(gòu)成比較小。主要途徑：粘膜、不完整的皮膚。HBV在環(huán)境中存活時間較長。
血液
其他體液：乳汁、膽汁、腦脊液、糞便、鼻咽沖洗液、汗液、精液、腦脊液、唾液含有HBsAg,但量低。
HBV職業(yè)暴露后的管理
效率
母嬰傳播 HBsAg, HBeAg陽性的母親 有效率85%--95% 
職業(yè)暴露 一周內(nèi) 多劑量的乙肝免疫球蛋白 有效率75%。
醫(yī)務人員中HBV的感染率是普通人群的10倍。自80‘s起，建議暴露前的疫苗接種，成效顯著。
安全性
乙肝疫苗、乙肝免疫球蛋白
孕期、哺乳期女性
HBV疫苗
完成3針后的1-2月，檢測anti-HBs。
anti-HBs -者新3針。
新3針后再檢測anti-HBs。第一輪無反應者 30%--50%產(chǎn)生anti-HBs。 
不產(chǎn)生anti-HBs者為易感人群，在可能暴露于HBV陽性感染源時應使用乙肝免疫球蛋白。
HCV職業(yè)傳播的風險
暴露于HCV陽性的血液
針刺傷 1.8%。空心針
粘膜暴露
非完整皮膚
環(huán)境
體液
HCV職業(yè)暴露后的管理

HCV-IG、抗病毒藥物不作為HCV職業(yè)暴露后的防護措施。

HCV感染的急性期 15%--25% HCV自發(fā)性痊愈   抗病毒藥物的副作用

及早確診慢性HCV感染并出現(xiàn)肝功能異常時，開始抗病毒治療。
HIV職業(yè)傳播的風險
危險因素：
大量的血液  a) 帶有可見血液的銳器b) 直接放置于患者動靜脈的針 c)深切口 
AIDS終末期患者的血液 HIV滴度高
暴露于HIV陽性的血液：
銳器傷 傳播的風險0.3%
皮膚粘膜   0.09%
不完整皮膚 
體液、組織
HIV職業(yè)防護中抗病毒藥物的作用
HIV的系統(tǒng)感染不是即刻完成的。
24小時 侵入點的樹枝狀細胞感染出現(xiàn)
隨后的24-48小時內(nèi)轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié)
5天內(nèi)外周血中可檢測到HIV
及早的抗病毒藥物可調(diào)節(jié)甚至阻斷病毒的復制—預防或控制系統(tǒng)感染。
抗HIV藥物的副作用

胃腸道（惡心、腹瀉）、胰腺炎（致命性）、糖尿病、嚴重的皮膚反應（致命性的多形糜爛性紅斑SJS等）、肝功能異常、中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應、全血細胞減少…………
因嚴重的藥物反應，33%的醫(yī)務人員在HIV職業(yè)暴露后停止了抗病毒藥物的服用。

抗HIV藥物的耐藥性

對胎兒、新生兒的影響
職業(yè)暴露后的處理
及時上報
采取措施
如果能及時采取恰當措施，HBIG, hepatitis B 疫苗, HIV暴露后的處理  非常有效。
職業(yè)暴露的評估
源：血液、含有可見血液的體液、其他感染性體液或組織.
方式：針刺傷、粘膜
暴露源的評估
發(fā)生職業(yè)暴露時，若暴露源感染狀態(tài)不明時，應對暴露源進行HBV, HCV, HIV檢測，并且檢測應及時。
若無法查明時，應評估患者是否屬于HBV, HCV, HIV 高危人群。不推薦檢測相關銳器
若暴露源為HIV患者，需要獲取患者的信息：感染的階段 (無癥狀,有癥狀,AIDS), CD4+細胞計數(shù),病毒載量,目前和曾經(jīng)使用過的抗HIV藥物、病毒的耐藥性

職業(yè)暴露部位的處理
傷口和皮膚  肥皂和水 洗
粘膜 水沖洗
擠壓和消毒液？
	HBsAg+	HBsAg-	不明
未免疫	HBIG 乙肝疫苗	乙肝疫苗	乙肝疫苗
乙肝抗體+	不處理	不處理
	不處理

免疫但抗體-	HBIG 乙肝疫苗
	不處理	若高危人群，按陽性處理
免疫但抗體不明			
HBV暴露后的處理
HCV職業(yè)暴露后的處理

對暴露源 檢測anti-HCV. 
對暴露于HCV陽性的醫(yī)務人員
 檢測anti-HCV、ALT 
隨訪 anti-HCV and ALT (4—6月)
HBV、HCV暴露后的醫(yī)務人員
隨訪期間不應獻血、捐獻器官等；不影響懷孕、不影響哺乳.

慢性感染HBV、HCV后應按相應要求做好標準防護等措施以避免繼發(fā)傳播。
HIV職業(yè)暴露后的處理
對發(fā)生暴露的醫(yī)務人員的評估：數(shù)小時（不是數(shù)天）內(nèi) 基線數(shù)據(jù)（包括肝腎功、懷孕哺乳情況、正在服用的藥物信息）

抗HIV藥物 
4小時內(nèi)  24-36小時
療程 4周

懷孕醫(yī)務人員的HIV職業(yè)暴露
處理策略同其他醫(yī)務人員，但開始抗病毒治療時必須謹慎、考慮對母親、胎兒的利弊。
HIV職業(yè)暴露后的隨訪
暴露后的檢查   HIV-antibody隨訪6個月 (6周, 12周,6月). 如果暴露源HIV、HCV陽性，暴露后醫(yī)務人員HCV陽性則HIV的隨訪延長至12月。
藥物毒性的監(jiān)測
 開始抗HIV治療前及兩周后，檢測血常規(guī)、肝腎功、血脂等 
HIV暴露后巨大的心理壓力
防止繼發(fā)感染：隨訪期間，尤其是暴露后的6-12周
不能獻血、捐獻器官
性行為 防止性傳播
避免懷孕
停止哺乳（HIV、部分藥物經(jīng)母乳影響嬰兒） 
 
職業(yè)暴露后的處理并不能100%阻斷傳播
避免職業(yè)暴露是最佳選擇
WHO、國際勞工組織和聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署2010年11月19日在日內(nèi)瓦聯(lián)合發(fā)布聲明
絕大多數(shù)醫(yī)務人員都有可能發(fā)生銳器傷
備注：25
備注：25
備注：世界衛(wèi)生組織、國際勞工組織和聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署2010年11月19日在日內(nèi)瓦聯(lián)合發(fā)布文件，呼吁各國重視醫(yī)護人員權(quán)益，幫助他們在工作中預防感染艾滋病毒和結(jié)核病菌。
據(jù)統(tǒng)計，全球每年約有1000名醫(yī)護人員在工作中感染艾滋病病毒。
國際勞工組織艾滋病防治項目負責人索菲亞·基斯汀當天在日內(nèi)瓦舉行的記者會上指出，醫(yī)護人員處在艾滋病和結(jié)核病防治工作的最前線，極易在工作中感染艾滋病病毒和結(jié)核病病菌。例如，醫(yī)護人員在對艾滋病病毒感染者進行注射、輸血時，可能會被針頭扎破皮膚而感染艾滋病毒。此外，實驗室工作人員、醫(yī)科學生，甚至保潔員和保安都有可能在工作中感染艾滋病毒和結(jié)核病菌，而他們在有時卻不能對這些疾病有效預防。
文件指出，醫(yī)護人員在工作中應得到必要的防護，以防止感染艾滋病病毒和結(jié)核病病菌，作為感染這兩種疾病的“高危人群”，他們還應擁有社會保險和職業(yè)保險。
這3家國際組織還建議各國制定或完善相關政策，讓在工作感染艾滋病病毒和結(jié)核病菌的醫(yī)護人員及其家人獲得優(yōu)先、免費診治。保證他們在生活中不會遭受歧視和偏見。各國應設置專項資金，向醫(yī)護人員提供預防工作中感染艾滋病病毒和結(jié)核病菌基礎培訓。

銳器傷管理的國內(nèi)現(xiàn)狀
發(fā)生率高，危害大
不安全的銳器使用量大
銳器盒使用不規(guī)范
標準預防制度不完善，落實不到位
缺乏職業(yè)暴露上報制度
醫(yī)務人員宣傳教育不夠
暴露后的處理制度缺失
政府及醫(yī)院無保障制度
備注：26
備注：26
1985-2009年全國歷年報告HIV/AIDS變化趨勢
27
備注：27
備注：從1985 - 2009全國歷年報告的感染者數(shù)來看，艾滋病病毒感染者和病人數(shù)在2002－2004年有大的增長，其中2004年的大幅度攀升主要是由于開展了既往采供血人群和羈押人群的篩查工作。 近幾年的上升趨勢有所減緩。2005年－2009年報告的數(shù)字是分別是40711、44070人，48161，60081人，68249人。

備注：27
備注：28
備注：28
29
預防血源性感染：我們的基礎太薄弱！
30
備注：30
備注：30
國內(nèi)銳器盒現(xiàn)狀
31
備注：31
備注：31
倡導安全器具的使用做到頭皮鋼針、肝素帽等零容忍
32
備注：32
備注：32
醫(yī)療廢物二次分揀
33
備注：33
備注：33
2021/10/2411/05/09
suoyao
34
銳器盒擺放
位置不合理

備注：34
備注：34
35
   
將血標本放入試管內(nèi)
雙手蓋上針帽
國內(nèi)銳器使用培訓不到位
備注：36
備注：拍照，
套帽器不如單手回套針帽！！！
37
備注：37
備注：37
回套針帽與銳器傷顯著相關
回套針帽是一個非常危險的動作，Gershon等的研究顯示，回套針帽與銳器傷的發(fā)生率顯著相關（OR=1.78，P=.016，95% CI:1.11-2.86）。因為在回套的過程中，很可能會發(fā)生針頭錯過或刺穿針帽扎到手，以及銜接不緊的針帽從持針的手滑落等情況。而且該操作所涉及到的器具多為污染的一次性注射器，其中空帶血的注射針頭具有較大的血源性疾病傳播的危險性。 
38
Gershon R R, Pearson J M, Sherman M F, et al. The prevalence and risk factors for percutaneous injuries in registered nurses in the home health care sector[J]. Am J Infect Control, 2009,37(7):525-533. 
銳器傷案例1
39
HIV+
備注：39
備注：39
銳器傷案例2
某省市二乙醫(yī)院護士長在臨床操作中被針頭刺傷，懷疑該病人為HIV患者
醫(yī)院不提供HIV監(jiān)測
她說服病人抽血后自行送CDC檢測
CDC不接收，原因—不符合生物安全要求
她回到醫(yī)院找到容器重新送檢
CDC仍不接收，原因—需要醫(yī)院開證明和化驗單
她將血樣留到CDC，回到醫(yī)院開好證明返回CDC
病人血樣遺失
她重新回醫(yī)院說服病人再抽取血樣送CDC
結(jié)果HIV陽性
40
備注：40
備注：40
銳器傷案例3不可承受的生命之痛！一個真實的故事！
當小雪站在您的面前：
41
備注：41
備注：41
備注：3年前，媒體報道了一位化名小雪的妙齡護士，感染艾滋病的事情。這是發(fā)生在小雪從事護士工作7年后，已經(jīng)購置新房，即將成婚的時候，她出現(xiàn)了消化道癥狀，久治不愈，最終被確診為艾滋病人。專家判斷，去除8年的無癥狀期，她的感染就應該在她剛剛開始護士生涯的早期。婚姻放棄了，工作失去了，前途看不到了，26歲的小姑娘，人生剛剛開始，似乎就已經(jīng)結(jié)束了。
1984年 第一例職業(yè)暴露艾滋病例
1988年 第一件安全器械問世
1990年 安全器具的使用擴大到全國
1992年 FDA發(fā)布“安全警告”
1996年 1000項安全器具發(fā)明
1998年 加州通過州級法律
1987年 六例職業(yè)暴露艾滋病例
CDC出臺接觸血液、體液通用預防準則
2000年 2年16個州頒布州級法律
1999年 OSHA發(fā)布“征詢函”總結(jié)
2000年 安全器具成本效益報告
1991年血源性病原體防護標準(BPS)

2000年 美國頒布針刺傷防護法案
美國針刺傷防護發(fā)展歷程
2001
1997
54例  職業(yè)感染HIV病例,132可能的職業(yè)感染病例
3  例  職業(yè)感染HIV病例，5 例可能的職業(yè)感染病例
1  例 可能職業(yè)感染HIV病例
2011
1987
1984
6  例  職業(yè)感染HIV病例
1  例  職業(yè)感染HIV病例
備注：42
備注：42
備注：1984年，《Lancet》雜志報告了第一例由針刺傷引起的的HIV病例，警示醫(yī)療機構(gòu)對這種新的威脅提高警惕［1］。
1987年，美國疾病控制和預防中心記錄了六例由于所從事的醫(yī)療職業(yè)而感染HIV的病例［2］。
1987年，CDC就發(fā)布了與病人有血液或體液接觸風險的醫(yī)務人員通用預防措施準則［3］。 （銳器盒+針帽回套）：23%-5%
Global Spread of EPINet :
EPINet網(wǎng)絡的全球傳播覆蓋

~ 1,000 U.S. hospitals  Since 1993,
約有1,000 家美國醫(yī)院，  從1993年起
87 have participated in our research network.    
其中 87家已經(jīng)參與到我們的研究網(wǎng)絡 
79 countries, 16 languages:
79 個國家, 16 種語言:                                               
English, Spanish, French, German, Portuguese, Flemish, Japanese, Korean, Traditional Chinese, Italian, Swedish, Norwegian, Danish, Finnish, Taiwanese, Arabic, Russian
英語，西班牙語，法語，德語，葡萄牙語，佛蘭芒語，日語，韓語，繁體中文，意大利語，瑞典語，挪威語，丹麥語，芬蘭語，閩南語，阿拉伯語，俄語 
International Healthcare Worker Safety Center, University of Virginia
43
備注：43
備注：43
廣泛征詢，科學測算
OSHA 于1998年發(fā)布了“信息征詢函” 。有400多家醫(yī)療機構(gòu)作出了回應，關于這些回應的總結(jié)發(fā)表于1999年5月，稱“更安全的醫(yī)療設備是控制危險的有效而可行的措施。”
2000年，聯(lián)邦政府的管理和預算辦公室發(fā)表安全器具成本/收益評估。 “我們的研究表明，使用安全器具，財務上效益大于成本。而且可以減少69,000例針刺傷害，35例乙肝、16例丙肝及無法估計的艾滋病例。”
美國職業(yè)安全與健康監(jiān)察局（OSHA）
備注：44
備注：44
2000年11月克林頓簽署針刺安全與防護法案
The Needlestick Safety and Prevention Act (NSPA) of 2000
備注：45
備注：45
備注：美國佛及尼亞州
針刺安全與防護法案：
強制在醫(yī)療場所使用安全醫(yī)療設備
讓第一線的醫(yī)務人員參與安全器具的評估和選擇
醫(yī)院應記錄安全器具的評價和應用情況
醫(yī)院堅持記錄銳器傷發(fā)生情況，記錄引起傷害的設備類型以及對每一起事件的情況進行解釋。 
備注：46
備注：46
停止針刺傷害  群策群力
醫(yī)務人員工會
護理學會
感染控制協(xié)會
醫(yī)療設備制造商聯(lián)合會
CDC
FDA
OSHA
國際等國家政府部門以及研究機構(gòu)各自出臺政策。
備注：47
備注：47
如何預防針刺的發(fā)生
準備工作
工作區(qū)域條理 銳器盒位置合適
光線充足
接受過如何使用相關銳器的培訓
保持警惕
銳器在可視范圍內(nèi)
注意周圍人群
在分心或匆忙時停止使用
專注于自己的工作
盡可能避免銳器的傳遞、傳遞時語言提醒
注意地板上、銳器盒內(nèi)等隱蔽處的銳器
如何預防針刺的發(fā)生
謹慎的處置銳器
處理好自己使用的銳器
啟動相應的安全裝置
用后放入銳器盒內(nèi)；銳器盒不能過滿
不能過于靠近銳器盒
醫(yī)院等組織要重視
銳器傷的防護是醫(yī)院的重要工作
管理部門和員工要共同的防護目標
鼓勵員工及時報告銳器傷

如何預防針刺的發(fā)生
使用安全用具
無針頭的靜脈輸液系統(tǒng)
帶鞘、鈍頭的、可回縮的針
銳器盒
等

一線工作人員應參與選擇帶有安全裝置的醫(yī)療用品
高危環(huán)境
病人的診療護理中
銳器使用后
針冒的回套
轉(zhuǎn)移或處理標本
銳器的處理過程
放入銳器盒的過程
清洗過程
遺漏在地板、床單等處的銳器
華盛頓兒童醫(yī)院-新建普通病房
52
備注：52
備注：52
safety-engineered devices         conventional devices
帶安全設計的裝置			傳統(tǒng)型裝置
A New Generation of Protective Devices
新一代的保護裝置
International Healthcare Worker Safety Center, University of Virginia
53
備注：53
備注：53
美國已大范圍推廣安全器具
54
備注：54
備注：54
55
備注：55
備注：55
衛(wèi)生部醫(yī)管司開展醫(yī)務人員血源性職業(yè)暴露監(jiān)測試點工作
56
備注：56
備注：56

目標:
國家級、省級職業(yè)暴露監(jiān)測中心
中國醫(yī)務人員銳器傷害衛(wèi)生經(jīng)濟學分析
中國醫(yī)務人員職業(yè)安全中心

相關醫(yī)療機構(gòu):
衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)督司
衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所
中華預防醫(yī)學會醫(yī)院感染控制分會
七個省（市）衛(wèi)生廳（局）、專家
200家項目醫(yī)院
Liaoning
遼寧
Beijing
北京
Shanghai
上海
Zhejiang
浙江
Guangdong
廣東
Shan’xi
陜西
Sichuan
四川
200家醫(yī)院來自中國不同區(qū)域的7個省份
CHINA
職業(yè)暴露監(jiān)測試點工作覆蓋面
備注：57
備注：57
備注：項目簡介
衛(wèi)生部六省市醫(yī)務人員銳器傷基線調(diào)查數(shù)據(jù)
58
調(diào)查162400醫(yī)務人員
陜西 30840名
浙江 22502名
四川 15349名
上海 47956名
廣東 32010名
遼寧 10743名
發(fā)生銳器傷人員為10202名，發(fā)生銳器傷次數(shù)13611次，月人均0.08次（年人均0.96次）
合計調(diào)查醫(yī)院實際開放床位數(shù)249 800張，每百床年銳器傷 145.4次 
備注：58
備注：58
六省市銳器傷合計上報率
59
實習生上報率最高，總體上報率僅為2%
銳器傷發(fā)生地點
60
備注：60
備注：60
月人均銳器傷發(fā)生次數(shù)
61
護士和實習生為發(fā)生率最高人群，與接觸銳器的機率高有很大關系
備注：61
備注：61
血源性傳播疾病構(gòu)成比
62
血源性傳播疾病尤以乙肝最多，占75%
七省市不同人群銳器傷發(fā)生場所構(gòu)成
63
醫(yī)生和護士銳器傷發(fā)生時機
64
護士：回套針帽、針頭入銳器盒、拔除動靜脈針、補液配置最常見
醫(yī)生：手術縫針、回套針帽最常見
備注：64
備注：64
實習生銳器傷發(fā)生時機
65
回套針帽、拔除動靜脈針、補液配置最常見
銳器傷相關器械構(gòu)成
66
頭皮鋼針、一次性注射器占主要比例（歐美已經(jīng)用留置針替代）
上海地區(qū)銳器傷處置成本分析：
醫(yī)院正常使用的床位數(shù) 			40,000 
每100床1年發(fā)生銳器傷的比率 	 	114.4 
估計每年發(fā)生的銳器傷例數(shù)   		45,760 
發(fā)生乙肝職業(yè)暴露例數(shù)  			4,159 
發(fā)生丙肝職業(yè)暴露的例數(shù)  		         1,465 
發(fā)生艾滋病毒職業(yè)暴露的例數(shù)  		46 
每年因針刺傷導致感染乙肝的例數(shù) 	1,248？
每年因針刺傷導致感染丙肝的例數(shù) 	13.7 
每年因針刺傷導致感染艾滋病的例數(shù)	0.138  
每年用于針刺傷處置的基本費用  28,367,467 
67
人群中不同血源性傳染病患者比率：HBV   9.09% ；HCV 3.20% ；HIV 0.10% 
發(fā)生針刺傷后感染的可能性 ：     HBV 30.00% ；HCV 1.80% ；HIV 0.30%
備注：67
備注：67
銳器傷的暴露源可追溯
68
備注：68
備注：68
項目內(nèi)容
醫(yī)務人員職業(yè)暴露上報
醫(yī)務人員銳器傷基線調(diào)查
69
銳器傷基線調(diào)查
目標
醫(yī)務人員銳器傷的發(fā)生率
銳器傷發(fā)生的相關危險因素
調(diào)查人群
醫(yī)院內(nèi)所有可能接觸銳器的醫(yī)務人員
調(diào)查時間
2012年10月份
調(diào)查內(nèi)容
銳器傷發(fā)生次數(shù)
血源性病原體污染情況
銳器傷發(fā)生地點、時機、銳器
結(jié)果分析
銳器傷的高危人群
銳器傷的高危器械
銳器傷的高危操作
70
備注：70
備注：70
71
備注：71
備注：71
（一）
危險因素調(diào)查表（二）
注意事項
調(diào)查年月：2012年10月
下周二（12月4日）前交回初篩表，根據(jù)銳器傷(安瓿瓶破裂除外 )的人數(shù)領《危險因素調(diào)查表》，下周四（12月6日）前交回《危險因素調(diào)查表》
各科室落實具體負責人員
護士長
監(jiān)控醫(yī)師、護士  *協(xié)助錄入
及時送回調(diào)查表
74
備注：74
備注：74
 
   
為了關愛病人，請關愛自己
謝謝
備注：75

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