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安全生產應急管理的培訓

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安全生產應急管理
內容提要
  內容提要

應急管理不是“應急的”管理，而是管理“應急”
備注：國家對安全生產管理工作的思路是縱深防御、關口前移、源頭治理，手段有構建風險分級管控與隱患排查治理雙重預防體系，最后一道防線是強化應急救援。
安全生產應急管理是包含應急準備、應急救援、事故善后處置、應急管理執法多環節的完整體系。
備注：2
一、安全生產應急管理概況
備注：3
1、新時代對安全生產工作的新要求

工業化、城鎮化、信息化的轉型、轉軌、轉變時期、快速發展期和矛盾凸顯期，積極管控突發事件，將沖擊和損害降到最低限度
人民群眾對安全和健康需要的日益增長，但安全生產中不平衡不充分問題仍然突出
備注：我國社會的主要矛盾已經轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾，但我國仍處于并將長期處于社會主義初級階段的基本國情沒有變。
主動將安全生產納入社會治理
備注：4
凌晨2點多，青島中石化東黃輸油管線破裂，泄漏原油；上午10點30分許，暗渠內油氣爆炸。
8個小時的時間，中石化、當地政府等各方到底做了什么？
青島站、濰坊輸油處、中石化管道分公司對事故風險評估出現嚴重錯誤，沒有及時下達啟動應急預案的指令。
11?22青島中石化輸油管道爆炸

備注：5
備注：調查報告披露，2013年11月22日，山東青島中石化東黃輸油管道泄漏原油進入市政排水暗渠，在形成密閉空間的暗渠內油氣積聚遇火花發生爆炸。事故發生的直接原因是輸油管道與排水暗渠交匯處管道腐蝕減薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反沖到路面。原油泄漏后，現場處置人員采用液壓破碎錘在暗渠蓋板上打孔破碎，產生撞擊火花，引發暗渠內油氣爆炸。造成62人死亡、136人受傷，直接經濟損失75172萬元。
2時12分泄漏發生后，青島站、濰坊輸油處、中石化管道分公司對事故風險評估出現嚴重錯誤，沒有及時下達啟動應急預案的指令；未按要求及時全面報告泄漏量、泄漏油品等信息，存在漏報問題；現場處置人員沒有對泄漏區域實施有效警戒和圍擋。在管道堵漏作業嚴重違規違章的情況下，致使爆炸發生。
新時代對安全生產工作的新要求
從治標為主向標本兼治、重在治本轉變
從事后調查處理向事前預防、源頭治理轉變
從行政手段為主向依法治理轉變
從單一安全監管向綜合治理轉變
從傳統監管方式向運用信息化、數字化、智能化等現代方式轉變
備注：當前我國安全生產形勢雖有很大改善，但突發性、復雜性仍然突出，把握性、可控性仍然不強，特別是重特大事故多發勢頭仍未得到有效遏制，主要原因就在于安全基礎總體薄弱。要在毫不放松隱患治理、應急處置、調查處理等治標工作的同時，高度重視并堅持不懈地推進治本工作，不斷夯實安全基礎，提升全民安全素質，推進安全科技進步，強化安全風險防控，加快構建全方位立體化安全生產網。
把事故消滅在發生之前、最大限度地保護人的生命和健康，是安全發展理念的必然要求。要把安全生產工作的著力點，更多地放到事前預防和源頭治理上，嚴格安全生產市場準入，把安全生產貫穿到城鄉規劃建設和企業生產經營全過程，全面排查管控安全風險，深化事故隱患排查治理，嚴防風險演變、隱患升級導致生產安全事故發生，不斷增強安全生產工作主動權。
當前安全生產工作仍然主要依靠審批、核準、檢查、督查等行政手段，與全面依法治國、全面依法行政的要求不相適應。要在繼續強化必要的行政手段同時，大力弘揚法治精神，加強安全監管執法隊伍建設，完善安全生產法律法規標準體系，嚴格規范執法，全面提高安全生產法治化水平，更多運用法治思維和法治方式研究解決安全生產問題。
安全生產問題不是孤立的，而是各個方面問題和各種致災因素相互作用的結果。治理安全生產問題，必須充分發揮社會主義制度的優越性，積極調動各方面力量，綜合施策、多方發力、齊抓共管。要嚴密層級治理和行業治理、政府治理、社會治理相結合的安全生產治理體系，綜合運用法律、行政、經濟、市場等手段，落實人防、技防、物防措施，實現安全生產共建共治共享。
現代信息技術的發展，給社會經濟結構、生產方式和生活方式帶來深刻變化。安全監管監察工作必須主動順應發展趨勢，積極運用互聯網、大數據等新技術，加強安全監管監察信息化建設，強化互聯互通和信息共享，深化安全生產規律性研究、關聯性分析，加強重大危險源和隱患監測監控、預測預警，運用現代管理方式提升安全監管效能。
備注：7
2、安全生產形勢嚴峻

安全總體形勢依然嚴峻
可預見和難預見的風險因素明顯增多
公眾的風險可接受水平不斷提升
安全與應急管理能力急需加強
政府工作重點、公眾關心焦點、媒體報道熱點
備注：事故總量大、重大事故頻率高、隱患數量多、職業危害日益嚴重、經濟損失巨大
化工事故災難應急的三條經驗：不清楚什么物質不進去，救援人員沒有防護措施不進去，一次進人不要太多。
2015年8月12日瑞海公司危險化學品爆炸，四個特別（人員傷亡特別重大、財產損失特別巨大、社會影響特別惡劣、教訓特別慘痛的特別重大安全生產責任事故），截到9月12日，搶險救援犧牲110人，另有55人遇難，仍有8人失聯。截到當時，仍有218人住院治療，其中危重癥3人，重癥2人，累計出院580人。
1993年8月5日與清水河油氣庫相鄰的一危險品倉庫發生火災，并導致連續爆炸，幸未波及油氣庫。爆炸導致15人喪生、800多人受傷，3．9萬平方米建筑物毀壞、直接經濟損失2.5億元。
安貿危險品儲運倉庫連續5公里范圍燃燒，距離爆炸中心南面30米處是存有240噸雙氧水的倉庫；不到300米，是深圳市燃氣公司的8個大罐、41個臥罐的液化氣站及剛運到的28個車皮的液化氣。如果雙氧水罐爆炸，必然威脅到附近液化氣區的安全，而如果氣庫發生爆炸，深圳危矣！
但就在這要命關頭，路邊消防栓的水壓顯得不足。清水河無水，負責供水的消防車要到兩公里以外的紅嶺路取水。
備注：8
8·11 當陽重大高壓蒸汽管道裂爆事故

2016年8月11日，當陽市馬店矸石發電公司熱電聯產項目在試生產過程中，鍋爐高壓主蒸汽管裂爆，造成22人死亡，4人重傷，直接經濟損失約2313萬元。
事故原因之一：主蒸汽管道上的噴嘴焊縫缺陷在高溫高壓作用下局部裂開出現蒸汽泄漏，相關人員未及時采取停爐措施，剩余焊縫無法承受壓力造成管道斷裂爆開，引發事故。
備注：事故直接原因是：噴嘴(一體焊接式長徑噴嘴)質量嚴重不合格，其焊縫缺陷在高溫高壓作用下擴展，局部裂開出現蒸汽泄漏，形成事故隱患。
相關人員未及時采取停爐措施消除隱患，焊縫裂開面積擴大，剩余焊縫無法承受工作壓力造成管道斷裂爆開。大量高溫高壓蒸汽沖向僅用普通玻璃進行隔斷的集中控制室及其周邊區域，造成重大人員傷亡。
事故的管理原因：采購、供應的事故噴嘴質量嚴重不合格；發現事故噴嘴泄漏形成重大事故隱患時，企業沒有及時有效處置；人員聚集的集中控制室無安全防護作用，設計不符合規范要求；管道檢驗檢測沒有按標準規范進行，監管缺失。
司法機關已依法對華強化工集團公司董事長、總經理、矸石發電公司董事長余華強，湖北特檢院宜昌分院主任洪海，當陽市發改局副局長楊勇等14人，分別以涉嫌重大責任事故罪、玩忽職守罪采取刑事強制措施，其中9人被警方移送起訴，5人被檢察機關立案偵查。湖北省紀委對相關責任單位的30名人員給予黨紀、政紀處分和行政問責。
《刑法》第134條：在生產、作業中違反有關安全管理的規定，因而發生重大傷亡事故或者造成其他嚴重后果的，處三年以下有期徒刑或者拘役；情節特別惡劣的，處三年以上七年以下有期徒刑。
同時將“強令他人違章冒險作業”作為加重情節另款規定，并在法定刑的設置上予以提高。同時，根據《刑法修正案（六）》，《刑法》第139條之規定“在安全事故發生后，負有報告職責的人員不報或謊報事故情況，貽誤事故搶救的，情節嚴重的”也成為該罪客觀行為之內容。

備注：9
3、安全生產應急管理工作概況

全國各級安全監管監察機構認真貫徹落實黨中央、國務院的決策部署，圍繞中心、服務大局，以“一案三制”為重點，不斷強化應急準備，大力提升應急救援能力，持續推動安全生產應急管理工作水平上臺階。
總書記關于應急處置能力是國家治理能力的重要組成部分的重要論述。
備注：“一案”是指制訂修訂應急預案；“三制”是指建立健全應急的體制、機制和法制
安全生產應急管理工作是救人于水火、于危難的民生大事。大力提升事故災難應急處置能力，是貫徹以人民為中心發展思想的本質要求
備注：11
 ① 應急預案體系基本形成

國家、省、市、縣都制定了安全生產應急預案，全國各級各類企業編制應急預案596.3萬個，高危行業企業預案編制率達100%
積極推行應急預案優化和應急處置卡應用工作，組織開展了不同形式、不同規模的實戰化應急演練，檢驗完善預案，進一步提高了應急預案的實用性和操作性。

備注：12
 ② 應急救援體系不斷完善

全國32個省級、317個市（地）、1277個縣（市、區）建立了安全生產應急管理機構
依托優勢企業建設了61支計1.24萬人的國家級應急救援隊伍
水上搜救、旅游、電力、溢油和鐵路隧道施工等行業領域也建立了專業救援隊伍
全國專職安全生產應急救援隊伍達7.2萬余人
形成了以國家隊為支撐、以行業隊為骨干、以企業隊為基礎的應急救援隊伍體系
備注：國家安全生產應急救援指揮中心成立后，全國31個省（區、市）及新疆生產建設兵團、317個市級、1277個縣級單位建立了安全生產應急管理機構，覆蓋到安全生產各重點地區，形成了國家、省、市和縣四級應急管理工作體系。
自“十一五”以來,中央累計投入43億多元，帶動地方政府和行業企業投入近30億元，建成68支國家級安全生產應急救援隊伍、42個國家級礦山醫療救護中心和29個培訓基地，基本建成覆蓋全國的專業安全生產應急救援骨干力量；組建了由383位專家組成的全國安全生產應急管理專家組。
截止2016年底，全國共有安全生產專職礦山和危化品應急救援隊伍964支計7.1萬余人。
形成了以國家隊為支撐、以行業隊為骨干、以企業隊為基礎的專兼結合、優勢互補、功能綜合的應急救援隊伍體系
2016年，國家安全監管總局利用安全生產應急與預防專項資金，啟動了12個國家危化品救援基地、2個實訓基地、3個油氣長輸管道救援基地建設，進一步完善全國應急救援體系。

備注：13
 ③ 應急法規制度標準不斷健全

積極推動制定《生產安全事故應急條例》
頒布實施了預案編制、應急演練、隊伍建設、裝備配備、物資儲備等方面的28個規章和標準規范
各地區也制定了相關規章制度
備注：2016年5月6日，安全監管總局在認真總結近年來實踐經驗的基礎上，起草了《安全生產應急管理條例（草案送審稿）》（以下簡稱送審稿）上報國務院。
國家安全監管總局修訂了部門規章《生產安全事故應急預案管理辦法》，制定了《生產經營單位生產安全事故應急預案編制導則》等12個國家標準和行業標準，出臺了有關規范救援隊伍管理、應急平臺建設和事故應急處置等方面的規范性文件
備注：14
 ④ 事故應急處置機制逐步完善

完善安全生產應急管理部際聯席制度，安監總局與19個部委建立了應急聯絡員制度，并與氣象局、地震局、軍隊等單位簽訂了應急聯動機制協議，協同應對生產安全事故災難
組織開展了區域應急聯動協作機制建設，推動區域信息資源共享和互聯互通，提升協同應對重大突發事件的能力。
國務院安委會關于進一步加強生產安全事故應急處置工作的通知（[2013]8號），規范事故現場應急處置程序，提升應急救援科學化水平
備注：應急救援成效明顯
安全生產應急響應急能力、應急救援隊伍專業化水平有了大幅提升，隊伍力量而布局更加合理，事故救援能力顯著提高。
“十二五”期間，安全生產專業救援隊參加事故災難搶險救援81954起，搶救遇險人員262617人，成功救獲74043人（28.2%），體現了專業應急救援力量保護民眾生命安全的重要作用。

備注：15
 4·7 云南下海子煤礦重大水害事故

2014年4月7日4時50分，云南省曲靖市下海子煤礦發生一起重大水害事故，造成22人死亡。
越界開采，不落實探放水措施，誘發透水事故。
救援過程中，由于云南省及整個西南地區缺乏耐酸潛水泵及高壓柔性軟管等救援裝備、物資，國家安全生產應急救援指揮中心及時協調河南、山西兩省有關企業的大型排水設備，協調總參作戰部、空軍、民航運輸排水管線，協調公安部、交通運輸部為設備運輸提供支持，保證了應急救援工作的順利開展。
備注：2014年4月7日4時50分，云南省曲靖市麒麟區黎明實業有限公司下海子煤礦發生一起重大水害事故，造成21人死亡，1人下落不明。 救援過程中，云南省調集省內9支專業礦山救護隊、60支煤礦兼職救護隊、3支鉆井隊，大型排水設備49臺件，采購大型物資設備94臺件，電纜8000m，排水管8000m，投入1800余名搶險救援人員參與救援工作。由于云南省及整個西南地區缺乏耐酸潛水泵及高壓柔性軟管等救援裝備、物資，國家安全生產應急救援指揮中心及時協調河南、山西兩省有關企業的大型排水設備，協調總參作戰部、空軍、民航運輸排水管線，協調公安部、交通運輸部為設備運輸提供支持，保證了應急救援工作的順利開展。
地方各級人民政府和有關部門要結合國家級、區域級救援基地建設要求，完善救援裝備和物資儲備，健全區域性礦山救援協作聯動機制和統一調度指揮機制；在重點產煤地區建立市、縣兩級礦山救援物資儲備庫，重點儲備大型通風、排水、機電、鉆探、破拆、支護等救援設備；加快省、市級礦山應急救援信息平臺和基地建設，完善應急演練制度，提高救援隊伍的應急響應和科學施救能力，形成政府領導、部門配合、社會參與、統一指揮、協調有序、保障有力、處置高效的礦山應急救援工作格局。
備注：16
綜合同類案例，考慮各種意外情況
基于普遍規律和特定要素
代表本地區和企業的主要威脅與風險
數量不宜多，以典型情景分析出通用的任務
設計應急響應過程，或轉化為演練情景
 ⑤ 重特大事故情景構建

備注：既是過去鏡像，也有未來的預測

最大可信事故
備注：17
 ⑤ 重特大事故情景構建

基本步驟
備注：18
二、存在的主要問題
備注：19
 1、監督管理問題

沒有全面準確掌握重大安全風險。沒有依法開展重大危險源普查，不能科學評估重大安全風險，使應急準備工作失去針對性和有效性。
應急管理機構建設有待加強。一些基層安全監管監察部門未設置應急管理機構，已設立的應急管理科室機構存在職責不清晰、人員被挪借、業務建設不規范、經費保障不到位等問題
備注：20
 12·23 重慶開縣井噴事故

2003年12月23日21時57分，重慶市開縣高橋鎮“羅家16H”井發生了特大井噴事故，造成243人死亡，6.5萬余人被迫疏散轉移。
事故發生后，鉆探公司先報告四川石油管理局，再轉報重慶市安監局，然后轉報市政府，最后才通知開縣縣政府，此時距事故發生已有1個半小時，而人員傷亡最大的高橋鎮卻一直沒有接到鉆井隊事故報告，致使事故應急救援嚴重滯后。
備注：2003年12月23日深夜21時55分，重慶市開縣高橋鎮羅家寨發生特大井噴事故，富含硫化氫的天然氣猛烈噴射30多米高，失控的有毒氣體隨空氣迅速向四周彌漫，距離氣井較近的重慶市開縣4個鄉鎮6萬多災民需要緊急疏散轉移。事故導致243人因硫化氫中毒死亡、2142人因硫化氫中毒住院治療、65000人被緊急疏散安置。
由于中央企業與地方政府特別是區縣級人民政府在事故報告、情況通報方面程序不完善，沒有制定相互銜接的應急預案，導致企業與地方政府之間缺乏及時溝通協調。
備注：21
 1、監督管理問題

應急管理法規標準體系有待完善。國家層面，以《突發事件應對法》《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《生產安全事故應急條例》和部門規章為骨干的法律法規體系尚未形成，應急準備、能力評估、隊伍建設、指揮規則等急需的標準規范尚在制定當中。
備注：2018年01月12日，國家安全生產應急救援指揮中心綜合部關于征求《重特大生產安全事故情景構建技術導則（征求意見稿）》和《安全生產應急準備評估指南（征求意見稿）》。
備注：22
 1、監督管理問題

應急管理執法工作水平有待提高。一些地區的應急管理機構囿于執法權問題，應急管理執法檢查頻次不多、質量不高。有的地區甚至沒有將應急管理納入本地區年度執法檢查計劃，對強化應急管理行政處罰推動企業主體責任落實的作用沒有給予足夠的重視。  
應急管理統計工作亟待加強。部分省份安全監管部門沒有報送應急管理統計數據，應急管理工作底數不清，執法檢查數據統計不規范不全面。
備注：23
 2、企業應急管理問題

對應急管理工作重要性認識不夠到位。
沒有把應急管理工作擺上應有重要位置來抓，存在“只要不發生事故，應急準備可以不做、少做或者簡單做”的思想，憂患意識、風險意識和責任感、緊迫感與現實情況存在較大落差。
應急管理責任不落實，應急管理內生動力不足，認為應急是政府部門的工作，企業投入再多，收效卻不明顯，因此不愿做、不想做。有的照搬照抄應急管理制度，工作資料缺失、記錄混亂零散。
備注：24
 8·12 天津港特別重大火災爆炸事故

2015年8月12日23:30左右，瑞海國際物流有限公司位于天津濱海新區第五大街與躍進路交叉口的危險品倉庫接連發生兩次爆炸，兩次爆炸時間間隔30秒。
備注：事故造成 165 人遇難（參與救援處置的公安現役消防人員24 人、天津港消防人員 75 人、公安民警 11 人，事故企業、周邊企業員工和周邊居民 55 人），8 人失蹤（天津港消防人員 5 人，周邊企業員工、天津港消防人員家屬 3 人），798 人受傷住院治療（傷情重及較重的傷員 58 人、輕傷員 740 人）；304 幢建筑物（其中辦公樓宇、廠房及倉庫等單位建筑 73 幢，居民 1 類住宅91 幢、2 類住宅 129 幢、居民公寓 11 幢）、12428 輛商品汽車、7533 個集裝箱受損。
截至 2015 年 12 月 10 日，事故調查組依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-1986）等標準和規定統計，已核定直接經濟損失 68.66 億元人民幣，其他損失尚需最終核定。 
備注：25
 8·12 天津港特別重大火災爆炸事故

相當于21噸TNT爆炸
約等于17萬顆手榴彈同時爆炸
可摧毀3個標準足球場面積區域
備注：26
 8·12 天津港特別重大火災爆炸事故

核心區形成直徑約為60米、深度達6～7米的積水坑
備注：27
 8·12 天津港特別重大火災爆炸事故

導致事故發生和擴大的原因之一，瑞海公司應急預案流于形式，應急處置力量、裝備嚴重缺乏，不具備初期火災的撲救能力。
應急管理最重要的任務就是不斷地做好準備
備注：只能算是C級的防護服，鞋子還不配套。一般C級的防護要求是：低級別的呼吸防護，全面罩空氣過濾呼吸器；化學防護服；內層和外層化學防護手套；化學防護靴；硬帽。
瑞海物流轉運的危險化學品范圍來看，有些力不從心。
按照天津港治安支隊的要求安排和公司年度演練計劃，進行劇毒品事故的培訓、演練，增加劇毒化學品的安全意識，進一步了解公司重大危險源和劇毒化學 品，掌握劇毒化學品事故的應急處置技能，達到會使用化學防護服、正壓式空氣呼吸器、擔架搶救受傷人員、處置劇毒化學品泄漏的演練目的，另外會使用手提干粉滅火劑和推車干粉滅火劑、沙子對劇毒化學品泄漏泄漏物的覆蓋，義務消防隊員進一步學會消防水袋的使用，稀釋泄漏物。增強義務消防隊員自救能力和庫區現場員 工疏散逃生的能力，減少公司財產損失和職工人身傷害事故的發生，維護社會的穩定。演練期間有治安支隊、消防支隊、派出所、海關等視察演練全過程，并在結束后分別做了點評與指導。
專家點評：他穿完防化服之后，頭皮露出來了，跟沒穿沒什么區別。這頭飄逸的長發有這么重要么？
專家點評：消防水槍直徑不足。

備注：28
 2、企業應急管理問題

應急預案管理工作亟待加強。
應急預案編制工作不規范，編制前沒有開展風險辨識與評價，導致預案缺乏針對性；預案中的應急響應任務和處置措施不具體，缺乏可操作性。
應急預案管理不完善，預案發布后沒有開展全員培訓。
一些企業應急資源調查和專家評審流于形式，照搬照抄應急預案，編制假預案，騙取有關行政許可，應付監管部門的監督檢查。
備注：《生產安全事故應急預案管理辦法》(總局第88號令)已經2016年4月15日國家安全生產監督管理總局第13次局長辦公會議審議通過，現予公布，自2016年7月1日起施行。
一些企業應急資源調查和專家評審流于形式，甚至存在專家評審時間和發布時間顛倒、預案備案時間和發布時間不符等現象。
備注：30
 2、企業應急管理問題

應急演練存在重形式、輕實效現象
滿足于走過場，沒有年度應急演練計劃或計劃不完整，甚至有些企業近三年從未組織過應急演練。
內容沒有覆蓋重點崗位和主要危險源，未體現企業與地方政府實際操作層面的聯動內容。
總結評估的作用未得到有效發揮，以演練記錄代替書面評估報告的現象普遍存在，應急演練總結評估中對存在的問題輕描淡寫或者發現不了問題，缺少對應急預案的實質性改進建議。
備注：31
 2、企業應急管理問題

應急教育培訓不規范
企業管理人員和員工對應急知識、應急程序、應急技能和有關法規政策了解不深入、掌握不到位。
企業安全教育培訓中應急知識點所占比重小、甚至沒有。
企業員工培訓檔案記錄不完整、考核不嚴肅，存在造假現象。
備注：32
 2、企業應急管理問題

應急救援隊伍建設管理問題突出
應急救援裝備配備不符合要求，有的危險化學品企業未按規定配備應急救援裝備，有的已配備的器材、設備和物資普遍存在實物與臺賬不符的現象，一些大型、重型應急救援裝備缺乏維護保養和操作實訓。
專職應急救援隊伍履職不規范，值班值守制度落實不到位，有的隊員承擔著廠區護廠任務，甚至直接從事生產工作；救援裝備不會用、用不好等問題普遍存在，應急反應慢，戰斗力不強。 
備注：33
同煤集團“10·26”窒息事故

2017年10月26日13時許，大同煤礦集團某下屬公司在一掘進巷道啟封密閉過程中，發生窒息事故，造成3名救護隊員死亡。
初步分析原因：一不按啟封措施分段排放瓦斯；二進入災區未按規定檢測氣體濃度；三進入災區的救護員沒有執行集體行動的原則；四現場安全保障和應急準備不足，井下沒有設立待機小隊；五違規配備和使用已明令淘汰的負壓氧氣呼吸器；六是應急搶救措施不到位，延誤搶救時機。
備注：事故發生在十九大剛結束。
2017年10月26日12時52分左右，山西省大同煤礦集團軒崗煤電同生同基煤業有限公司在5#層5201掘進巷道啟封密閉、瓦斯排放過程中，發生窒息事故，造成該公司礦山救護隊3名指戰員死亡。經初步分析，這起事故暴露出企業安全生產主體責任不落實，安全技術工作措施不落實等問題：一是不按啟封措施分段排放，而采取“一風吹”排放瓦斯；二是進入災區偵察，未按規定檢測氣體濃度；三是進入災區的6名救護隊指戰員分3段執行任務，沒有執行集體行動的原則；四是現場安全保障和應急準備不足，井下沒有設立待機小隊；五是違規配備和使用已明令淘汰的負壓氧氣呼吸器；六是應急搶救措施不到位，延誤搶救時機。事故原因在調查
備注：34
 3、應急預案的問題
備注：必須正確理解應急預案的功能定位。預案不是現場救援方案、不是作業規程、更不是應急制度匯編，預案是事前準備的工作方案，其主要功能是平時牽引應急準備、戰時指導應急救援，可以說是應急機制的載體、應急培訓的大綱、應急演練的腳本和應急行動的指南。因此，企業要緊扣完善應急準備、提高應急能力開展應急預案制修訂、培訓演練等工作，推動應急預案實戰化應用。只有這樣，應急預案才能落地，才能發揮作用。
將安全生產行業標準《生產經營單位生產安全事故應急預案編制導則》（AQ/T9002—2006）修訂后，上升為國家標準，以指導生產經營單位做好應急預案編制工作。
國家標準《生產經營單位生產安全事故應急預案編制導則》（GB/T 29639—2013，以下簡稱《導則》）。《導則》是安全生產應急管理領域的第一個國家標準，充分體現了應急預案管理在安全生產中的重要地位和作用。
備注：35
 ① 預案功能定位不明確
預案是事前準備的工作方案，是應急機制的載體、應急培訓的大綱、應急演練的腳本和應急行動的指南
應急預案主要用于明確事前、事中、事后誰來做、做什么、何時做、用什么做
權責分配的有效性，結合本企業的組織體系，確立最優化的運行機構
應急響應的有效性，確定最優化的應急流程和措施
資源調配的有效性，確定最優化的應急資源調配程序和方法
備注：必須正確理解應急預案的功能定位。預案不是現場救援方案、不是作業規程、更不是應急制度匯編，預案是事前準備的工作方案，其主要功能是平時牽引應急準備、戰時指導應急救援，可以說是應急機制的載體、應急培訓的大綱、應急演練的腳本和應急行動的指南。因此，企業要緊扣完善應急準備、提高應急能力開展應急預案制修訂、培訓演練等工作，推動應急預案實戰化應用。只有這樣，應急預案才能落地，才能發揮作用。
應急預案主要用于明確事前、事中、事后誰來做、做什么、何時做、用什么做。因此，一個好的應急預案必須要滿足三個有效性。第一，權責分配的有效性。就要針對可能發生的事故，結合本企業的組織體系，確立最優化的運行機構，即明確需要什么樣的應急機構，有哪些人參與，職責又是什么，等等。第二，應急響應的有效性。就是要針對可能發生的事故，確定最優化的應急流程和措施，即明確什么時候最該干什么、怎么干，等等。第三，資源調配的有效性。就是針對可能發生的事故，確定最優化的應急資源調配程序和方法，即明確如何保障資源、如何調集資源等內容。
備注：36
 ② 預案不演練、不改進
預案要演練評估、動態修訂
檢驗應急預案、培訓、裝備和設施的有效性
培訓人員，明確和熟悉各自角色與職責
推動多種力量的協調、溝通與合作
發現能力不足，提供改進機會
提高隊伍與個人的能力
事件來臨前
政策調整前
機制形成前
產品定型前
預案編修后
裝備更新后
風險識別后
能力定期驗
預案
演練
培訓
備注：四是演練評估、動態修訂。《辦法》明確規定了演練評估、定期評估和事故評估等三種應急預案評估方式。企業要按照《辦法》要求，重點圍繞上面所講到的權責、應急程序和措施、應急資源調配的有效性開展評估，并及時修訂應急預案，真正做到常用常新。
備注：37
四大步驟：危險源辨識、脆弱性分析、風險評價與控制策略 
抓主放次：主要/重大危險源或風險點
脆弱性/敏感性分析：重要基礎設施與關鍵資源、重要業務
風險評價：針對重大可信事件/高風險開展應急準備 
控制策略：基于可獲得資源，構建情景，設計應對過程與框架

風險
資源
影響
風險=危險源x暴露x脆弱性
 ③ 風險分析不到位
備注：應急預案的編制過程不僅關乎預案的質量，也起到完善應急準備的作用，可以說，在某種程度上比應急預案本身更為重要。因此，要確保應急預案的科學性、針對性和可操作性，就必須做到：
一、基于風險、立足現有。風險評估是預案是否實用的關鍵，否則預案就是無根之萍。要分析風險可能引發什么樣的事故、影響范圍有多大、有什么樣的處置措施，當前的應急能力是否與事故處置相匹配、需要哪些應急資源、有哪些資源可以利用等等。只有把這些都分析透了，才能保證預案與生產實際的符合性、與應急機制的符合性，預案才能有針對性。
二、規范程序、全員參與。應急預案對應急事故處置，是一個完整的系統，牽涉到方方面面。《辦法》在總結相關典型經驗做法的基礎上，歸納了成立編制小組、確定體系、編制預案、征求意見、評審和公布等編制程序。企業要認真學習、把握實質，真正抓好預案編制的過程管理。要堅持“誰用誰編、自下而上、全員參與”的原則，既要保證職責不漏、流程不漏、資源不漏，又要促進各個層級預案之間的相互銜接，為預案的最優化提供支撐。這里強調一下，從近年來的執法檢查來看，應急預案的編制多為應急管理人員負責，企業管理層特別是企業負責人參與相對比較少，需要企業加以重視和改進這方面工作。
三、做實評審、嚴格把關。企業應急預案的評審是應急預案是否好用管用的保障。《辦法》對應急預案評審的內容和基本要求作了詳細規定，我們也在研究評審方面的標準。企業必須重視評審工作，可以采取桌面推演、研討、專家評審的方式進行，檢驗應急預案的可行性和合規性，包括所規定的職責分工是否有效，響應分級是否符合相關法律法規的規定，應急響應程序是否科學，應急保障措施是否滿足事故應對工作需要，基本要素是否齊全，與外部預案是否相互銜接，等等。

備注：38
在風險分析基礎上，依托現有資源，評估關鍵基礎設施與資源被破壞后的潛在影響，以確定應急恢復目標（時間）。

③ 風險分析不到位
基于現有資源：
已有資源
可動員的資源
可獲得的區域合作互助
可獲得上級部門或政府支持
可獲得的國際援助
備注：    BIA是在風險分析的基礎上，分析業務功能依賴的重要信息系統資源、評估特定災難場景下各種信息系統中斷產生的經濟損失和非財務因素影響
在制定業務連續性策略以及相關風險對策，特別是BCP的后續執行時，BIA是一個關鍵步驟。
BIA用于評估關鍵流程（和支持這些流程的IT組件）以及確定時間范圍、優先級、資源和相關性。即使在執行BIA 之前已完成廣泛的風險評估（RA），而且已將重要事件和風險計入BIA中，也要對慣例結果進行重復檢查。通常，BIA會 發現某個相對隱蔽但支持關鍵業務流程的重要組件。對于將IT活動外包給第三方服務提供商的情況，還應考慮相關合同承諾（在BCP的背景下）。
要成功執行這一階段，負責人應了解組織、關鍵業務流程以及組織用來支持關鍵業務流程的IS資源。通常，這些信息可以從風險評估結果中獲得。BIA需要高級管理層的大力支持及IT人員和終端用戶的廣泛參與。支持組織業務流程的信息資源（如應用程序、數據、網絡、系統軟件、設施）的重要性必須由高級管理層批準。（注：從宏觀到微觀，自頂向下分析：行業—企業，業務—業務流程—應用系統—IT基礎架構）
7月20日6時32分，湖北省恩施市崔家壩鎮水田壩村發生山體滑坡，導致川氣東送管道袁家灣隧道出口1公里處干線管道斷裂、天然氣泄漏并爆燃，造成恩施輸氣站-白巖閥室20.9公里管線停輸，下游氣源中斷。?管道泄漏造成川氣東送管道上游普光等大幅壓產，川氣東送管道利川以東用戶大幅壓減氣量。為最大限度降低對上下游影響，積極采取應對措施，做好市場保供。
一是及時與用戶通報情況并采取壓減措施，利川以東市場由2400萬方/日壓減到700萬方/日左右，主要是壓減浙江、江蘇、湖北、安徽及江西等地方工業用氣，大幅減少或停供中國石化內部企業武漢石化、揚子、金陵及金壇儲氣庫等系統內用氣。
二是積極協調中石油通過姜家灣聯絡線由西氣東輸二線向川氣東送管道下游增供補充資源，保障管道下游居民生活用氣不受影響。目前，西氣東輸二線向川氣東送管道補充氣量約為700萬方/日。
三是協調中石油及時增供江蘇用戶600-700萬方/日，保障江蘇市場平穩供應。
四是調整進口LNG資源供給，將中國石化到青島的LNG船調整到寧波接收站，由中海油向浙江省管道增供資源600萬方/日，保障浙江燃氣電廠發電需求、下游工業用戶裝置平穩運行。
五是迅速協調中國石化華北大牛地氣田提高外輸氣量150萬方/日，儲氣庫采氣200萬方／日，補充因進口LNG資源調整造成的華北地區供氣缺口。

備注：39

嚴格區分不同層級預案的定位和重點
擺脫條塊限制，采用合理的分類模式
通用任務模塊化，提高相互銜接程度

增加通用的任務支持方案
 ④ 預案之間不銜接
備注：首先必須明確應急預案應當基于協同、合作的思想，而不是指揮與控制的思想
大類為主、細類不分；災種宜縱、業務宜橫
事件類別不同于預案類別  事件級別不等于響應級別  擺脫條塊限制

備注：40
建立應急的兩條戰線——應急處置與公眾溝通
 ⑤ 與公眾的溝通不暢
不管你信不信
我反正是信的
備注：等待中的記者是危險的
徒勞等候的記者更危險
徒勞等候的記者相互交換信息是最危險的
當地時間2014年10月24日，美國華盛頓，美國首名在境內感染埃博拉病毒的女護士尼娜-范康復出院，總統奧巴馬在白宮接見并擁抱她，向外界展示美國有能力、有信心管控疫情
備注：41
三、應急管理執法檢查的主要內容
備注：解決上述問題，需要監管部門持續加強執法檢查力度，強力推動企業落實應急管理法規規章和標準制度，全面加強應急準備，優化應急資源配置，提升應急處置能力。   
應急準備與應急處置的關系
應急準備：是為應對事故災難以及為災難后的恢復重做建而出的法律制度、體制機制、技術對策等方面安排的總和。
執法檢查：監督企業落實安全生產應急管理主體責任，提高應急準備能力。

備注：42
 1、應急管理執法的依據

法律：《突發事件應對法》、《安全生產法》等
法規：《生產安全事故報告和調查處理條例》等
國務院及安委會文件：《國務院辦公廳關于進一步加強煤礦安全生產工作的意見》《國務院安委會關于進一步加強生產安全事故應急處置工作的通知》等
總局令：《煤礦安全規程》《生產安全事故應急預案管理辦法》等
標準規范：《礦山救護規程》等
有關文件：安委會、安全監管總局制發的有關文件（如《國家安全監管總局辦公廳關于安全生產應急管理執法檢查工作的意見》《生產安全事故應急處置評估暫行辦法》等）
備注：43
 2、執法主體和對象

執法主體：
      各級安全監管監察部門及其應急管理機構
      已有專門執法機構的，原則上交由其執行
執法對象：
      各類生產經營單位，特別是礦山、金屬冶煉和危化品生產、經營（帶儲存設施的）、儲存企業，使用危化品達到國家規定數量的化工企業。 
備注：44
 3、執法方式

重點檢查：針對關鍵問題、突出問題、典型問題開展執法。
專項檢查：專門確定某一方面或某幾方面的檢查內容開展執法。
隨機抽查：隨機抽取檢查對象、隨機確定檢查內容開展執法。
暗查暗訪：事先不通知檢查對象、直插現場的突擊查訪。
交叉檢查：不同區域執法力量交互、協同開展執法。
備注：45
 4、執法檢查的基本內容

應急組織體系
應急救援隊伍
應急物資裝備
應急預案
應急演練
教育培訓
應急處置
備注：應急組織體系、應急救援隊伍、應急物資裝備、應急預案、應急演練、教育培訓、應急處置等七個方面。

備注：46
備注：《關于加強安全生產應急管理執法檢查工作的意見》（安監總廳應急〔2016〕74號）：貫徹落實《國務院辦公廳關于加強安全生產監管執法的通知》（國辦發〔2015〕20號）
    1、明確了應急管理執法檢查的基本問題：工作目標、基本要素、組織實施、保障要求。
    2、明確了應急管理執法檢查的基本內容：應急管理執法檢查清單    
    3、文件的性質：規范性、指導性？具有強制性？
    4、文件的局限性：嚴格限定在《安全生產法》、部門規章規定之內。
備注：47
 ① 應急組織體系

是否依法設置安全生產應急管理機構 
是否建立應急管理工作制度
是否建立安全生產應急管理責任體系，明確企業主要負責人是安全生產應急管理第一責任人
是否配備專職或兼職安全生產應急管理人員
備注：4項
備注：48
 ② 應急救援隊伍

是否按規定建立專（兼）職應急救援隊伍
因生產規模較小未建立應急救援隊伍的，是否與鄰近救援隊伍簽訂救援協議 
礦山救護隊是否達到質量標準化等級
礦山救護隊建設和人員配備等是否符合相關規定 
備注：4項
備注：49
 ③ 應急物資裝備

是否按規定配備了應急救援器材、設備和物資
是否建立了應急救援器材臺賬
是否建立了應急救援物資儲備臺賬
應急器材臺賬是否與實物相符
應急物資儲備臺賬是否與實物相符
重點崗位各種應急救援器材是否有定期檢測和維護保養記錄
各種報警裝置和應急救援設備、設施，是否處于良好狀態，能夠正常運轉 
重點崗位工作人員是否會正確使用應急救援器材
（ 針對礦山救護隊 ）是否配備救援車輛及通信、滅火、偵察、氣體分析、個體防護等救援裝備，建有演習訓練等設施     
備注：9項
違法行為:未按規定配備必要的應急救援器材、設備和物資，并進行經常性維護、保養，保證正常運轉的 。
處罰依據:《安全生產違法行為行政處罰辦法》 （總局令第15號公布，第77號修改）第四十六條:危險物品的生產、經營、儲存單位以及礦山、金屬冶煉單位有下列行為之一的，責令改正，并可以處1萬元以上3萬元以下的罰款：（二）未配備必要的應急救援器材、設備和物資，并進行經常性維護、保養，保證正常運轉的。

備注：50
 ④ 應急預案

主要負責人是否履行組織編制和實施本單位的應急預案的職責，各分管負責人是否按照職責分工落實應急預案規定的職責 
是否編制應急預案和重點崗位應急處置卡 
預案編制前是否開展風險評估和應急資源調查 
預案發布前是否進行論證或評審
應急預案是否按要求向有關部門備案       
是否定期開展應急預案評估 
應急預案是否及時修訂并備案
應急預案中應急組織和人員的職責分工是否明確，應急程序和處置措施是否與本企業應急能力相適應，應急保障措施是否滿足本企業應急工作要求，預案附件提供的信息是否準確
備注：必須正確理解應急預案的功能定位。預案不是現場救援方案、不是作業規程、更不是應急制度匯編，預案是事前準備的工作方案，其主要功能是平時牽引應急準備、戰時指導應急救援，可以說是應急機制的載體、應急培訓的大綱、應急演練的腳本和應急行動的指南。因此，企業要緊扣完善應急準備、提高應急能力開展應急預案制修訂、培訓演練等工作，推動應急預案實戰化應用。只有這樣，應急預案才能落地，才能發揮作用。
12項

備注：51
 ④ 應急預案

企業、地方政府及其部門、應急救援隊伍和涉及的其他單位應急預案是否相互銜接。應急預案是否按要求向有關部門備案       
生產經營單位的綜合應急預案是否涵蓋應急組織機構及其職責、應急預案體系、事故風險描述、預警及信息報告、應急響應、保障措施、應急預案管理等內容。 
生產經營單位現場處置方案是否涵蓋應急工作職責、應急處置措施和注意事項等內容。 
應急預案是否由本企業主要負責人簽署公布，并發放至本企業相關部門、崗位和相關應急救援隊伍。 
備注：12項
違法行為（2類）：（第一類）未制定生產安全事故應急預案。
處罰依據：《安全生產法》第九十四條：責令限期改正，可以處五萬元以下的罰款；逾期未改正的，責令停產停業整頓，并處五萬元以上十萬元以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處一萬元以上二萬元以下的罰款。    
（第二類）有以下7項情形之一的：（1）在應急預案編制前未按照規定開展風險評估和應急資源調查的；（2）未按照規定開展應急預案評審或者論證的；（3）未按照規定進行應急預案備案的；（4）事故風險可能影響周邊單位、人員的，未將事故風險的性質、影響范圍和應急防范措施告知周邊單位和人員的；（5）未按照規定開展應急預案評估的；（6）未按照規定進行應急預案修訂并重新備案的；（7）未落實應急預案規定的應急物資及裝備的。
處罰依據：《生產安全事故應急預案管理辦法》（安全監管總局令第88號）第四十五條  由縣級以上安全監管部門責令限期改正，可以處1萬元以上3萬元以下罰款。
備注：52
 ⑤ 應急演練

是否制定了應急演練計劃
綜合應急預案、專項應急預案是否能做到至少每年演練一次
現場處置方案是否能做到至少每半年演練一次
是否對應急演練進行書面評估總結
 演練評估報告是否有對應急預案的改進建議
備注：5項，違法行為: 未定期組織演練的。
處罰依據：《安全生產法》第九十四條：責令限期改正，可以處五萬元以下的罰款；逾期未改正的，責令停產停業整頓，并處五萬元以上十萬元以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處一萬元以上二萬元以下的罰款。
備注：53
 ⑥ 教育培訓

主要負責人是否經過培訓，并經考核合格
安全生產應急管理人員是否經過培訓，并經考核合格
是否對從業人員開展安全教育和培訓
是否將應急處置與逃生自救互救知識納入企業安全生產教育培訓內容和培訓計劃
生產經營單位是否開展應急預案培訓，并記錄
備注：8項。違法行為（2類）：（第一類）未按照規定對從業人員、被派遣勞動者、實習學生進行安全生產教育和培訓的。
處罰依據：《安全生產法》第九十四條 ......責令限期改正，可以處五萬元以下的罰款；逾期未改正的，責令停產停業整頓，并處五萬元以上十萬元以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處一萬元以上二萬元以下的罰款......
（第二類）未如實記錄安全教育和培訓情況的。
 處罰依據：《安全生產法》第九十四條 ......責令限期改正，可以處五萬元以下的罰款；逾期未改正的，責令停產停業整頓，并處五萬元以上十萬元以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處一萬元以上二萬元以下的罰款......
備注：54
 ⑥ 教育培訓

一線職工是否掌握本崗位現場處置方案和應急處置卡的內容 
是否建有安全生產教育和培訓檔案，包含從業人員應急知識培訓與考核等內容
（針對礦山企業）是否按期對有關負責人、救援管理人員、礦山救護隊及兼職礦山救護隊指戰員進行培訓
備注：8項
備注：55
 ⑦ 應急處置

高風險區域逃生通道是否暢通
是否在有較大危險因素的生產經營場所和有關設備設施上，設置明顯的安全警示標志，標明風險內容、危險程度、安全距離、防控辦法、應急措施等內容
事故風險可能影響周邊其他單位、人員的生產經營單位是否將有關事故風險的性質、影響范圍和應急防范措施告知周邊的其他單位和人員
備注：6項。 違法行為（3類）：（第一類）未在有較大危險因素的生產經營場所和有關設施、設備上設置明顯的安全警示標志的。
處罰依據：《安全生產法》第九十六條 ......責令限期改正，可以處五萬元以下的罰款；逾期未改正的，處五萬元以上二十萬元以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處一萬元以上二萬元以下的罰款；情節嚴重的，責令停產停業整頓；構成犯罪的，依照刑法有關規定追究刑事責任......
（第二類）生產經營場所和員工宿舍未設有符合緊急疏散需要、標志明顯、保持暢通的出口，或者鎖閉、封堵生產經營場所或者員工宿舍出口的。
處罰依據：《安全生產法》第一百零二條 ......責令限期改正，可以處五萬元以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處一萬元以下的罰款；逾期未改正的，責令停產停業整頓；構成犯罪的，依照刑法有關規定追究刑事責任......
（第三類）不立即組織搶救或者在事故調查處理期間擅離職守或者逃匿的。
處罰依據：《安全生產法》第一百零六條 生產經營單位的主要負責人在本單位發生生產安全事故時，不立即組織搶救或者在事故調查處理期間擅離職守或者逃匿的，給予降級、撤職的處分，并由安全生產監督管理部門處上一年年收入60%至100%的罰款;對逃匿的處15日以下拘留;構成犯罪的，依照刑法有關規定追究刑事責任。生產經營單位的主要負責人對生產安全事故隱瞞不報、謊報或者遲報的，依照前款規定處罰。
備注：56
 ⑦ 應急處置

（查閱有關資料）事故發生后，是否按照《生產安全事故報告和調查處理條例》的規定報告當地政府安全生產監督管理部門和有關部門
（查閱有關資料）在險情或事故發生后是否第一時間做好先期處置，及時采取隔離和疏散措施，啟動應急預案，組織有關力量進行救援
（詢問從業人員）是否落實從業人員在發現直接危及人身安全的緊急情況時停止作業，或在采取可能的應急措施后撤離作業場所的權利
備注：6項
備注：57
四、事故報告及調查
備注：58
1、事故報告

① 報告要求
《生產安全事故報告和調查處理條例》第九條

事故發生后
事故現場有關人員應當立即向本單位負責人報告
單位負責人
接到報告后
應當于 1 小時內向事故發生地縣級以上人民政府安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門報告。
情況緊急時，事故現場有關人員可以直接向事故發生地縣級以上人民政府安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門報告，同時，立即搶救傷員，保護現場。
備注：2007年國務院令第493號
備注：59
1、事故報告

② 報告內容
《生產安全事故報告和調查處理條例》第十二條

事故發生單位概況；
事故發生的時間、地點以及事故現場情況；
事故的簡要經過；
事故已經造成或者可能造成的傷亡人數（包括下落不明的人數）和初步估計的直接經濟損失；
已經采取的措施；
其他應當報告的情況。
報告事故
應當包括的內容
備注：2007年國務院令第493號
備注：60
1、事故報告

③ 違法事項
不得遲報、漏報、謊報、瞞報；
不得偽造或者故意破壞事故現場；
不得逃匿；
不得拒絕接受調查或者拒絕提供有關情況資料；
不得作偽證或者指使他人作偽證等行為。
備注：2007年國務院令第493號 《生產安全事故報告和調查處理條例》
備注：61
1、事故報告

③ 違法行為的認定
《生產安全事故罰款處罰規定(試行)》第五條
《條例》所稱的遲報、漏報、謊報和瞞報，依照下列情形認定
遲報
報告事故的時間超過規定時限的
漏報
因過失對應當上報的事故發生的時間、地點、初步原因、性質、傷亡人數和涉險人數、直接經濟損失等有關內容的
謊報
故意不如實報告事故發生的時間、地點、初步原因、性質、傷亡人數和涉險人數、直接經濟損失等有關內容的
瞞報
隱瞞已經發生的事故，超過規定時限未向安全監管監察部門和有關部門報告，經查證屬實的
備注：國家安全生產監督管理總局令 第77號《國家安全監管總局關于修改<生產安全事故報告和調查處理條例>罰款處罰暫行規定等四部規章的決定》已經2015年1月16日國家安全生產監督管理總局局長辦公會議審議通過，現予公布，自2015年5月1日起施行。
備注：62
2、事故查處相關法律法規、標準規范

① 綜合法規
《安全生產法》
《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）
《工傷保險條例》
《刑法》
《行政許可法》《行政復議法》《行政訴訟法》《行政監察法》《行政處罰法》等

備注：2007年國務院令第493號
備注：63
2、事故查處相關法律法規、標準規范

② 專業法律法規
《礦山安全法》
《煤礦安全監察條例》
《農業機械安全監督管理條例》
《電力安全事故應急處置和調查處理條例》
《消防法》
《道路交通安全法》
《特種設備安全法》
《特種設備安全監察條例》（ 國務院令第549號）
《建筑法》 +4個“條例”（國務院令第279、293、393、397號）
《鐵路交通事故應急救援和調查處理條例》
《行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定》

備注：《礦山安全法》（1992年）
《煤礦安全監察條例》（ 2001年國務院令第296號）
《農業機械安全監督管理條例》（ 2009年國務院令第563號）
《電力安全事故應急處置和調查處理條例》（ 2011年國務院令第599號）
《消防法》（2008年）
《道路交通安全法》（2011年）
《特種設備安全法》（2013年）、《特種設備安全監察條例》（ 2009年國務院令第549號）
《建筑法》 +4個“條例”（國務院令第279、293、393、397號）
《鐵路交通事故應急救援和調查處理條例》 （ 2007年國務院令第628號）
 《行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定》 （ 2001年國務院令第310號）
備注：64
2、事故查處相關法律法規、標準規范

③ 責任追究法規
《公務員法》（2005年）
《國務院關于特大安全事故行政責任追究的規定》（ 2001年國務院令第302號）
《行政機關公務員處分條例》（ 2007年國務院令第495號）
《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》（ 2006年監察部、安監總局令第11號）
《安全生產領域違紀行為適用<中國共產黨紀律處分條例>若干問題的解釋》（2007年）
《安全生產監管監察職責和行政執法責任追究的暫行規定》（ 2009年安監總局令第24號）等。
《關于實行黨政領導干部問責的暫行規定》（2009年中辦發25號）

備注：《公務員法》（2005年）
《國務院關于特大安全事故行政責任追究的規定》（ 2001年國務院令第302號）
《行政機關公務員處分條例》（ 2007年國務院令第495號）
《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》（ 2006年監察部、安監總局令第11號）
《安全生產領域違紀行為適用<中國共產黨紀律處分條例>若干問題的解釋》（2007年）
《安全生產監管監察職責和行政執法責任追究的暫行規定》（ 2009年安監總局令第24號）等。
《關于實行黨政領導干部問責的暫行規定》（2009年中辦發25號）
備注：65
2、事故查處相關法律法規、標準規范

④ 國家標準
《企業職工傷亡事故分類》（GB6441-1986）
《企業職工傷亡事故調查分析規則》（GB6442-1986）
《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-1986）
《事故傷害損失工作日標準》（GB/T15499-1995）
 專業性國家標準、規范和行業標準、規范

備注：《公務員法》（2005年）
《國務院關于特大安全事故行政責任追究的規定》（ 2001年國務院令第302號）
《行政機關公務員處分條例》（ 2007年國務院令第495號）
《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》（ 2006年監察部、安監總局令第11號）
《安全生產領域違紀行為適用<中國共產黨紀律處分條例>若干問題的解釋》（2007年）
《安全生產監管監察職責和行政執法責任追究的暫行規定》（ 2009年安監總局令第24號）等。
《關于實行黨政領導干部問責的暫行規定》（2009年中辦發25號）
備注：66
2、事故查處相關法律法規、標準規范

⑤ 司法解釋等
《最高人民法院、最高人民檢察院關于辦理危害生產安全刑事案件適用法律若干問題的解釋》（法釋〔2015〕22號）
《最高人民法院關于審理非法采礦、破壞性采礦刑事案件具體應用法律若干問題的解釋》（法釋〔2003〕9號）
《最高人民檢察院關于瀆職侵權案件立案標準的規定》（ 高檢發釋字〔2006〕2號）
《最高人民法院、最高人民檢察院關于辦理瀆職刑事案件適用法律若干問題的解釋（一）》（法釋〔2012〕18號）

備注：《最高人民法院、最高人民檢察院關于辦理危害生產安全刑事案件適用法律若干問題的解釋》（法釋〔2015〕22號）
《最高人民法院關于審理非法采礦、破壞性采礦刑事案件具體應用法律若干問題的解釋》（法釋〔2003〕9號）
《最高人民檢察院關于瀆職侵權案件立案標準的規定》（ 高檢發釋字〔2006〕2號）
《最高人民法院、最高人民檢察院關于辦理瀆職刑事案件適用法律若干問題的解釋（一）》（法釋〔2012〕18號）
備注：67
2、事故查處相關法律法規、標準規范

⑥ 政策規定
《國務院關于進一步加強安全生產工作的決定》
《國務院關于進一步加強企業安全生產工作的通知》
《國務院關于堅持科學發展安全發展促進安全生產形勢持續穩定好轉的意見》
《國務院辦公廳關于加強安全生產監管執法的通知》
《關于嚴格依法及時辦理危害生產安全刑事案件的通知》（最高院、最高檢、公安部、監察部、國家安監總局  高檢會[2008]5號 ）
《關于加強行政機關與檢察機關在重大責任事故調查處理中的聯系和配合的暫行規定》（2006年監察部、最高檢、安全監管總局聯合發文）

備注：2004年國務院2號文     《國務院關于進一步加強安全生產工作的決定》
2010年國務院23號文   《國務院關于進一步加強企業安全生產工作的通知》
2011年國務院40號文    《國務院關于堅持科學發展安全發展促進安全生產形勢持續穩定好轉的意見》
2015年國辦發20號文    《國務院辦公廳關于加強安全生產監管執法的通知》
備注：68
2、事故查處相關法律法規、標準規范

⑦ 最新關注
國務院辦公廳關于加強安全生產監管執法的通知（國家安全監管總局令〔2015〕第77號）
中國共產黨紀律處分條例
《中華人民共和國刑法》（2015年最新版）
最高人民法院、最高人民檢察院關于辦理危害生產安全刑事案件適用法律若干問題的解釋（法釋〔2015〕22號）
《特種設備事故報告和調查處理導則》
《人體損傷致殘程度分級》（兩院三部“新標準”）
《中共中央國務院關于推進安全生產領域改革發展的意見》（ 中發〔2016〕32號） 
備注：《分級》的編制基于與現行的《人體損傷程度鑒定標準》、《道路交通事故受傷人員傷殘評定》、《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》（GB/T 16180-2014）等標準的關聯一致性，明確規范性，倡導科學性，確保實用性，保持先進性的原則，明確規定了傷殘構成、傷病關系處理基本原則和移植組織器官損傷、人工假體損傷的處理原則。
司法部欲一統傷殘鑒定江湖，人社部、公安部、保險行業協會占山為王、原標準依舊適用
事故調查法律法規標準規范數據庫 http://210.14.147.145:8080/LawLibrary/sys/law/main

備注：69
3、“改革意見”對事故調查處理的新要求

從進一步明確安全生產總體要求、健全落實安全生產責任制、改革安全監管監察體制、大力推進依法治理、建立安全預防控制體系、加強安全基礎保障能力建設等6個方面，圍繞解決安全生產體制機制發展等深層次問題，提出了加強和改進安全生產工作的30條重大改革舉措和任務要求。
在 2個方面提出了進一步加強和改進事故調查處理的新要求。
備注：2016年12月9日，中共中央 國務院下發了《關于推進安全生產領域改革發展意見》（中發〔2016〕32號）
備注：70
3、“改革意見”對事故調查處理的新要求

二、健全落實安全生產責任制
（八）嚴格責任追究制度
   實行黨政領導干部任期安全生產責任制，日常工作依責盡職、發生事故依責追究。依法依規制定各有關部門安全生產權力和責任清單，盡職照單免責、失職照單問責。建立企業生產經營全過程安全責任追溯制度。嚴肅查處安全生產領域項目審批、行政許可、監管執法中的失職瀆職和權錢交易等腐敗行為。嚴格事故直報制度，……
備注：（八）嚴格責任追究制度。實行黨政領導干部任期安全生產責任制，日常工作依責盡職、發生事故依責追究。依法依規制定各有關部門安全生產權力和責任清單，盡職照單免責、失職照單問責。建立企業生產經營全過程安全責任追溯制度。嚴肅查處安全生產領域項目審批、行政許可、監管執法中的失職瀆職和權錢交易等腐敗行為。嚴格事故直報制度，對瞞報、謊報、漏報、遲報事故的單位和個人依法依規追責。對被追究刑事責任的生產經營者依法實施相應的職業禁入，對事故發生負有重大責任的社會服務機構和人員依法嚴肅追究法律責任，并依法實施相應的行業禁入。
備注：71
3、“改革意見”對事故調查處理的新要求

權責清單
推行權責清單制度，是黨中央、國務院部署的重要改革任務，是建設法治政府、誠信政府、創新政府、廉潔政府的一項基礎性工作。
按照國家、地方有關要求，權責清單主要內容包括：權力類別、權力編碼、權力名稱、設定依據、責任主體、具體實施機構、監督電話、責任事項、追責情形及依據等內容。
備注：（八）嚴格責任追究制度。實行黨政領導干部任期安全生產責任制，日常工作依責盡職、發生事故依責追究。依法依規制定各有關部門安全生產權力和責任清單，盡職照單免責、失職照單問責。建立企業生產經營全過程安全責任追溯制度。嚴肅查處安全生產領域項目審批、行政許可、監管執法中的失職瀆職和權錢交易等腐敗行為。嚴格事故直報制度，對瞞報、謊報、漏報、遲報事故的單位和個人依法依規追責。對被追究刑事責任的生產經營者依法實施相應的職業禁入，對事故發生負有重大責任的社會服務機構和人員依法嚴肅追究法律責任，并依法實施相應的行業禁入。
備注：72
3、“改革意見”對事故調查處理的新要求

四、大力推進依法治理
（十三）健全法律法規體系
   建立健全安全生產法律法規立改廢釋工作協調機制。加強涉及安全生產相關法規一致性審查，增強安全生產法制建設的系統性、可操作性……
   研究修改刑法有關條款，將生產經營過程中極易導致重大生產安全事故的違法行為列入刑法調整范圍……
   設區的市根據立法法的立法精神，加強安全生產地方性法規建設，解決區域性安全生產突出問題。
備注：（十三）健全法律法規體系。建立健全安全生產法律法規立改廢釋工作協調機制。加強涉及安全生產相關法規一致性審查，增強安全生產法制建設的系統性、可操作性。制定安全生產中長期立法規劃，加快制定修訂安全生產法配套法規。加強安全生產和職業健康法律法規銜接融合。研究修改刑法有關條款，將生產經營過程中極易導致重大生產安全事故的違法行為列入刑法調整范圍。制定完善高危行業領域安全規程。設區的市根據立法法的立法精神，加強安全生產地方性法規建設，解決區域性安全生產突出問題。
備注：73
3、“改革意見”對事故調查處理的新要求

四、大力推進依法治理
（十六）規范監管執法行為
   ……建立行政執法和刑事司法銜接制度，負有安全生產監督管理職責的部門要加強與公安、檢察院、法院等協調配合，完善安全生產違法線索通報、案件移送與協查機制……
   完善司法機關參與事故調查機制，嚴肅查處違法犯罪行為… 
備注：（十六）規范監管執法行為。完善安全生產監管執法制度，明確每個生產經營單位安全生產監督和管理主體，制定實施執法計劃，完善執法程序規定，依法嚴格查處各類違法違規行為。建立行政執法和刑事司法銜接制度，負有安全生產監督管理職責的部門要加強與公安、檢察院、法院等協調配合，完善安全生產違法線索通報、案件移送與協查機制。對違法行為當事人拒不執行安全生產行政執法決定的，負有安全生產監督管理職責的部門應依法申請司法機關強制執行。完善司法機關參與事故調查機制，嚴肅查處違法犯罪行為。研究建立安全生產民事和行政公益訴訟制度。
備注：74
3、“改革意見”對事故調查處理的新要求

四、大力推進依法治理
（十九）完善事故調查處理機制 
   堅持問責與整改并重，充分發揮事故查處對加強和改進安全生產工作的促進作用。
   完善生產安全事故調查組組長負責制。
   健全典型事故提級調查、跨地區協同調查和工作督導機制。
   建立事故調查分析技術支撐體系，所有事故調查報告要設立技術和管理問題專篇，詳細分析原因并全文發布，做好解讀，回應公眾關切。
備注：（十九）完善事故調查處理機制。堅持問責與整改并重，充分發揮事故查處對加強和改進安全生產工作的促進作用。完善生產安全事故調查組組長負責制。健全典型事故提級調查、跨地區協同調查和工作督導機制。建立事故調查分析技術支撐體系，所有事故調查報告要設立技術和管理問題專篇，詳細分析原因并全文發布，做好解讀，回應公眾關切。對事故調查發現有漏洞、缺陷的有關法律法規和標準制度，及時啟動制定修訂工作。建立事故暴露問題整改督辦制度，事故結案后一年內，負責事故調查的地方政府和國務院有關部門要組織開展評估，及時向社會公開，對履職不力、整改措施不落實的，依法依規嚴肅追究有關單位和人員責任。
備注：75
3、“改革意見”對事故調查處理的新要求

四、大力推進依法治理
（十九）完善事故調查處理機制 
   對事故調查發現有漏洞、缺陷的有關法律法規和標準制度，及時啟動制定修訂工作。
   建立事故暴露問題整改督辦制度，事故結案后一年內，負責事故調查的地方政府和國務院有關部門要組織開展評估，及時向社會公開，對履職不力、整改措施不落實的，依法依規嚴肅追究有關單位和人員責任。
備注：（十九）完善事故調查處理機制。堅持問責與整改并重，充分發揮事故查處對加強和改進安全生產工作的促進作用。完善生產安全事故調查組組長負責制。健全典型事故提級調查、跨地區協同調查和工作督導機制。建立事故調查分析技術支撐體系，所有事故調查報告要設立技術和管理問題專篇，詳細分析原因并全文發布，做好解讀，回應公眾關切。對事故調查發現有漏洞、缺陷的有關法律法規和標準制度，及時啟動制定修訂工作。建立事故暴露問題整改督辦制度，事故結案后一年內，負責事故調查的地方政府和國務院有關部門要組織開展評估，及時向社會公開，對履職不力、整改措施不落實的，依法依規嚴肅追究有關單位和人員責任。
備注：76
上海至圣工程機械有限公司訴
甘肅省質監局不履行法定職責案

2011年10月10日，上海至圣工程機械有限公司出租給甘肅龍寶風電工程有限公司的履帶式起重機在進行吊裝過程中起重機傾覆，造成 5人死亡1人受傷的事故。
酒泉市安監局成立事故調查組，并作出調查報告，認定至圣公司作業人員違章操作，至圣公司安全生產管理不到位，安全制度不落實，對事故發生負有安全生產管理責任。酒泉市政府批復該調查報告后，安監局依據報告內容作出行政處罰。
至圣公司不服，遂起訴至法院。在訴訟中，至圣公司主張公司安全制度健全、沒有違章操作，且有證據證明，涉案起重機設計性能虛高、機件焊接不實，起重機自身缺陷是事故的直接原因。同時，至圣公司認為事故是特種設備事故，應適用《特種設備安全監察條例》及《特種設備事故報告和調查處理規定》，調查主體應為甘肅省質量技術監督局，此前的事故調查適用法律錯誤。
備注：77
上海至圣工程機械有限公司訴
甘肅省質監局不履行法定職責案

據此，至圣公司認為，事故調查報告不僅事實認定錯誤，而且事故調查和處罰程序嚴重不合法，對公司的處罰沒有依據，請求法院予以撤銷。
法院最終支持了至圣公司主張，判決撤銷安監局的行政處罰決定。據此判決，酒泉市人民政府隨即撤銷此前對調查報告的批復，并認為此次事故應由省質監局會同有關部門組織事故調查組進行調查。
2014年3月21日，省政府要求省質監局重新成立事故調查組對該起事故開展復核調查。2014年5月8日,評估機構作出“受損設備的損失價值為61440193元”的評估結論。2015年5月25日,省質監局給有關單位作出該事故的《通報》，以沒有法定調查處理職權為由，終止事故調查工作，并上報省質監局給國家質檢總局及5家事故責任單位，自己并非法定的調查主體，事故調查主體應當依法通過司法程序確定。2015年10月8日,至圣公司提起行政訴訟，請求法院判令被告省質監局履行法定職責，對華銳風電科技（甘肅）有限公司“10·10”較大起重傷害事故進行調查和處理。
備注：78
上海至圣工程機械有限公司訴
甘肅省質監局不履行法定職責案

一審法院認為，依據《特種設備安全監察條例》第六十二條第一項之規定，本起事故已構成重大事故。根據《特種設備安全監察條例》第六十二條第二款規定，事故調查處理工作依法應移交國家質檢總局。因此，至圣公司請求判令省質監局履行法定職責對該事故進行調查和處理的理由不能成立，判決駁回原告至圣公司的訴訟請求。
二審法院認為，國務院《特種設備安全監察條例》第六十二條，第六十七條第二款、第三款的規定，特種設備的事故等級和特種設備安全監督管理部門的調查處理權限應當根據事故造成的死傷人數或者事故直接經濟損失來確定。本案中，經法定程序，受委托評估機構得出 “受損設備的損失價值為61440193元”的結論。依據國務院《特種設備安全監察條例》第六十二條（一）項的規定，此次事故應當定性為特種設備重大事故。被上訴人省質監局沒有繼續對“10·10”起重傷害事故進行調查和處理的職權。遂判決駁回上訴，維持原判。
備注：有業內人士表示，至圣公司訴甘肅省質監局不履行法定職責案雖然敗訴了，但起碼明確了該案應由國家質檢總局組織調查。值得反思的是，事故發生已近五年之久，但仍未有生效的事故調查報告。
“事故調查適用法律錯誤問題值得警惕，因為如果發生錯誤，往往將重新成立調查組，不僅會耽誤事故調查的寶貴時機，而且不利于對當事人合法權益的保障。”湛中樂說。
備注：79
上海至圣工程機械有限公司訴
甘肅省質監局不履行法定職責案

安全生產涉及責任主體眾多，管理體系龐雜，監管難度較大。
安全生產事故發生后，確定監管主體，是調查與處理的基礎。
本案的焦點即是關于監管主體資格的問題。在省質監局進行事故調查中，評估機構所得出的結論顯示，“10· 10”起重傷害事故應定性為特種設備重大事故，相應的調查主體也應發生變化，即應當由國務院特種設備安全監督管理部門負責調查，省質監局并非法定的調查與處理主體。由于有明確的法律規定，省質監局的作法符合法定程序。
本案的審理，意在說明，作出行政處罰的主體必須嚴格依照法律法規的規定進行，既不能橫向越權，也不能縱向越權。
備注：安全生產涉及責任主體眾多，管理體系龐雜，監管難度較大。為營造安全生產氛圍，確保經濟快速發展與安全生產狀況不斷改善同步進行，甘肅省委、省政府領導多次開展在全省范圍內開展安全生產檢查與調研，著重強調要依法嚴格監管，明確責任，加強預防治理、綜合治理，不斷提升安全生產的治理能力，不斷改善安全生產環境，確保萬無一失。安全生產事故發生后，確定監管主體，是調查與處理的基礎。本案的焦點即是關于監管主體資格的問題。在省質監局進行事故調查中，評估機構所得出的結論顯示，“10· 10”起重傷害事故應定性為特種設備重大事故，相應的調查主體也應發生變化，即應當由國務院特種設備安全監督管理部門負責調查，省質監局并非法定的調查與處理主體。由于有明確的法律規定，省質監局的作法符合法定程序。本案的審理，意在說明，作出行政處罰的主體必須嚴格依照法律法規的規定進行，既不能橫向越權，也不能縱向越權。本案的審理論證嚴謹、析理透徹，具有較強的說服力，取得了良好的法律效果與社會效果。
備注：80
4、事故查處基本程序

處理階段
準備階段
調查取證階段
分析階段
事故初核和立案調查、成立調查組
現場勘查、物證提取、書證收集、證人證言、檢測檢驗技術鑒定等
事故原因分析、認定性質、責任分析、責任追究、防范措施等
調查報告提交與批復、調查報告公布、檔案管理、評估核查等
備注：81
① 準備階段——初核

安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門接到事故報告后，按規定上報事故情況并通知公安、人社、工會和人民檢察院（第10條）；
其負責人應當立即趕赴事故現場，組織事故救援（第15條）
其相關負責人抵達事故現場后，需詳細了解事故時間、事故單位基本情況、事故經過和人員傷亡情況、搶險救援情況等有關情況。對了解到的情況進行綜合分析，初步認定屬于生產安全事故的，建議人民政府立案調查。
備注：82
① 準備階段——調查權限

《生產安全事故報告和調查處理條例》第十九條
特別重大事故
由國務院或者國務院授權有關部門組織事故調查組進行調查
重大事故
省級人民政府負責調查
較大事故
設區的市級人民政府負責調查
一般事故
縣級人民政府負責調查
省級人民政府、設區的市級人民政府、縣級人民政府可以直接組織事故調查組進行調查，也可以授權或者委托有關部門組織事故調查組進行調查。
未造成人員傷亡的一般事故，縣級人民政府也可以委托事故發生單位組織事故調查組進行調查。
備注：事故造成的失蹤人員，自事故發生之日起３０日后（交通事故、火災事故自事故發生之日起７日后），按照死亡人員進行統計，并重新確定事故等級。
備注：83
① 準備階段——調查組組成

有關人民政府
安監部門
行業主管部門
公安機關
監察機關
工會
檢察院 （邀請）
參與事故調查的部門（第22條），可以聘請有關專家參與調查
備注：84
① 準備階段——調查組成員分工

組長
負責制

1.調查組組長由人民政府指定，主持調查組工作（第24條）；
2.公安機關：排除人為故意，現場保護，涉嫌刑事犯罪立案偵查（第17條），協助調查組對事故單位調查取證
3.監察部門（責任追究組）：提出追責建議，全程參與監督；
4.檢察院（邀請與否、以事立案、檢查監督權）：獨立辦案，聯合調查，證據共享，互通有無，與組長協商。
組長統一領導下，積極溝通協調，各司其職，各負其責，相互理解，相互尊重 。
備注：85
① 準備階段——制定調查方案

各工作組組長由調查組組長指定。
各工作組本著“協調合作、分工負責”的原則，在調查組組長統一領導下，依照分工開展事故調查取證工作。

調查
分組

現行做法
綜合組
技術組---專家組
管理組
責任追究組
應急評估組等

事故調查組應當依照規定的調查組職責，制定調查工作方案
備注：86
① 準備階段——制定調查方案

負責格式文書制作，證據材料接收、審查審理和保存保管，輿情收集、工作簡報和新聞通稿的起草或審核，匯總起草修改完善事故調查報告。

資料
小組
主要負責統一對外聯絡協調，對外開具書證物證材料調取、證人傳詢等函件，負責舉報信息的受理與處置。

聯絡
小組
負責協調地方按照相關規定做好調查組的后勤保障工作。

后勤
小組
綜合組
一般性分工，不一定單獨設組
備注：87
① 準備階段——制定調查方案

對事故單位（或項目）在立項、規劃、土地、建設（勘察、設計、施工、監理）、運營、評價等環節的報批材料是否存在違反法律、法規、標準、規范做出界定。
負責事故直接原因調查（取證、分析和認定）和技術方面的間接原因調查工作。
對事故涉及相關生產經營單位（含技術服務機構---有時由管理組調查）調查。對涉嫌刑事犯罪的，及時報經調查組組長同意后，建議公安部門進行立案偵查。
針對事故暴露出的問題，提出整改和防范措施建議，特別是調查反映出的法律法規、技術標準規范的漏洞和缺陷，提出相應的補充完善和修改建議；提交事故原因調查報告。

技術組  （可下設專家組）
備注：88
① 準備階段——制定調查方案

查清事故涉及的政府及其部門（有時包括技術服務機構）
在行政審批和監管、日常監督檢查等方面的履職情況進
行調查；對事故涉及的政府及其部門（有時包括技術服
務機構）和相關責任人做出責任認定建議；對責任人員
涉嫌犯罪的，可建議檢察院立案調查。
根據調查情況，提出相關事故防范和整改措施建議，
特別是針對事故調查反映出的法律法規、標準規范的
漏洞和缺陷，提出相應的補充完善和修改建議；提交
責任查證調查報告。
責任追究組、應急評估組，人民檢察院

管
理組
備注：89
① 準備階段——調查組第一次會議

事故調查組經批準成立后，應召開事故調查組第一次全體會議，會議內容包括：
宣布政府立案調查和成立事故調查組的決定；
通報事故基本情況；
提出調查工作方案和要求，明確調查方向和重點任務；
宣布調查工作紀律等。
備注：90
② 調查取證階段

評估
損失
收集
資料
現場
勘查
應急處
置評估
證據審查和補充調查
備注：91
② 調查取證階段

評估
損失
收集
資料
現場
勘查
應急處
置評估
證據審查和補充調查
勘查前向當事人或目擊者了解事故發生的經過情況；
巡視現場，確定現場勘查的范圍和勘察順序，必要時制定現場勘查方案；
提取事故現場存留的有關痕跡和物證（物證提取）；
繪制事故現場示意圖、剖面圖、受害者分布圖、設備位置及損毀情況圖等；
現場勘查完畢后，提交勘查人簽署姓名和日期時間的《現場勘查報告》。
備注：92
② 調查取證階段

評估
損失
收集
資料
現場
勘查
應急處
置評估
證據審查和補充調查
（1）事故相關單位資料
事故發生企業：企業基本情況（機構、人員、出資人情況等）、相關證照、安全生產責任制和崗位操作規程、人員資格（質）證書等
事故涉及相關單位（技術服務機構）：單位基本情況（機構、人員、出資人情況等），服務范圍、證照和相關資質，涉及的部門組織架構、工作職責等
有關人民政府（部門）：職責（法律法規和“三定方案”），領導班子分工和有關歷史沿革，有關部門機構和人員情況、崗位職責等。
備注：93
② 調查取證階段

評估
損失
收集
資料
現場
勘查
應急處
置評估
證據審查和補充調查
（2）證人證言----場所布置要求，注意談話對象心理活動，掌握談話技巧等
筆錄注意：詢問筆錄須經被詢問人仔細閱讀并認可筆錄與其陳述內容一致后，由被詢問人在筆錄末頁結束處頂格簽署“以上記錄共*頁，我已看過，與我說的一致”字樣（首尾壓指印），簽署姓名和日期，并在首頁姓名、被詢問人簽名、日期、第？頁等處均按壓指印。詢問人員、翻譯人員、記錄人員、其他在場人員也要在相應位置簽名（詢問現場簽）。
備注：94
② 調查取證階段

評估
損失
收集
資料
現場
勘查
應急處
置評估
證據審查和補充調查
（3）檢測檢驗和技術鑒定
注意事項：事故調查組應委托具有國家規定資質的機構進行檢測檢驗和技術鑒定。對于一些專業技術復雜的事故現場，還需要組織具有相應專業技術能力的專家進行綜合分析，形成專家“技術分析報告”。技術組對專家技術分析報告質量把關，技術分析報告應符合客觀因果關系，引用標準規范得當。
備注：95
② 調查取證階段

評估
損失
收集
資料
現場
勘查
應急處
置評估
證據審查和補充調查
直接經濟損失由人身傷亡后支出的費用、事故善后處理費用、財產損失價值三大部分組成。
備注：企業職工傷亡事故經濟損失統計標準GB6721-1986
備注：96
② 調查取證階段

評估
損失
收集
資料
現場
勘查
應急處
置評估
證據審查和補充調查
事故發生單位和事故發生地人民政府（應急指揮部）應當分別總結事故應急處置工作，向事故調查組提交總結報告。事故調查組應急處置評估組根據調查需要，可以采取聽取匯報、現場勘查、調閱資料、詢問人員、專家論證等方式對事故應急處置工作進行評估，并提出評估意見。
備注：企業職工傷亡事故經濟損失統計標準GB6721-1986
備注：97
② 調查取證階段

評估
損失
收集
資料
現場
勘查
應急處
置評估
證據審查和補充調查
1.證據的客觀性---詢問筆錄需經過客觀證據補強，忌只憑口供定案。
2.證據的關聯性---相互印證，孤證不為證。
3.證據的合法性---取證程序及手段合法。
4.證據的證明力---有利證據和不利證據都要注意，證據證明與事故有關事實、行為存在與否。
審查證據過程中發現某一證據由于其存在證據資格或證據形式上的某些瑕疵或弱點，不能單獨作為認定事實的依據，能夠進行補強的，應當及時補充補強證據，必要時組織補充調查。
備注：企業職工傷亡事故經濟損失統計標準GB6721-1986
備注：98
③ 分析階段——事故原因分析

事故原因分析
直接原因
間接原因
與事故發生具有關系的因素（人的不安全行為和機械、物質或環境的不安全狀態）
使直接原因得以產生或存在的因素（技術或設計缺陷、勞動組織不合理、教育培訓不夠、規程缺失或缺陷等。）
調查組成員對事故原因有不同意見的，應當及時提出，調查組組長應當予以認真組織研究，必要時可以委托有關技術組織、機構或者專家進一步分析、論證。
備注：事故調查報告應當由事故調查組成員簽名。事故調查組成員對事故的原因、性質和事故責任者的處理建議不能取得一致意見時，事故調查組組長有權提出結論性意見；仍有不同意見的，應當進一步協調；經協調仍不能統一意見的，應當報請本級人民政府裁決。
備注：99
③ 分析階段——事故定性

在調查確定事故經過、事故原因的基礎上，科學分析，分清責任事故和非責任事故。除人力不可抗拒因素導致的事故外，具有可預見性、能預防的事故均為責任事故。
責任事故？非責任事故？
備注：100
③ 分析階段——責任分析

事故責任者（單位或
個人）
違法違規主要事實
責任
定性
處理
建議
事故責任按照責任主體的不同，一般劃分為直接責任和領導責任，領導責任又分為主要領導責任和重要領導責任。
分析事故責任時，應結合事故責任者的動機和情節（主觀故意、輕信或僥幸可以避免而放任、應當預見而未預見、不可預見性、無能力等）與事故發生的因果關系綜合分析。
備注：101
③ 分析階段——責任追究

政府
管理
責任

間接原因與責任追究（政府）
主要環節：
審批許可——直接責任人、主管領導、主要領導
日常監管——事發當事人、主管領導、主要領導
 履職審查：
1.法定（法律法規和“三定方案”）、分工、崗位職責；
2.履職情況審查，嚴格責任，舉證倒置；
3.瑕疵或過錯與事故因果關系（直接、間接、無因果關系，玩忽職守—其他因素介入）
4.情節和動機(故意、放任、過失、不可預見、無能力)。
備注：102
③ 分析階段——責任追究

（1）造成死亡一人以上，或重傷三人以上，或輕傷九人以上，或重傷兩人、輕傷三人以上，或重傷一人、輕傷六人以上的；
（2）造成經濟損失30萬元以上的；
（3）造成惡劣社會影響的；
（4）其他致使公共財產、國家和人民利益遭受重大損失的情形。
達到上述標準三倍以上的，為情節特別惡劣，應當適用刑法第二檔以上刑罰。
濫用職權罪指國家工作人員超越職權，違法決定、處理其無權決定、處理的事項，或違反規定處理公務，致使公共財產、國家和人民利益遭受重大損失的行為。
玩忽職守罪是指國家機關工作人員嚴重不負責任，不履行或不認真履行自己的工作職責，致使公共財產、國家和人民利益遭受重大損失的行為。
根據“兩高”《辦理瀆職刑事犯罪案件應用法律若干問題的解釋（一）》第一條的規定，濫用職權罪和玩忽職守罪的立案標準：
瀆職罪的追訴標準
備注：103
  責任追究

2015年8月12日，位于天津市濱海新區天津港的瑞海公司危險品倉庫發生火災爆炸事故
165 人遇難（參與救援處置的公安現役消防人員24人、天津港消防人員75人、公安民警11人，事故企業、周邊企業員工和居民55人）
8 人失蹤（天津港消防人員5人，周邊企業員工、天津港消防人員家屬3人）
798 人受傷（傷情重及較重的傷員58人、輕傷員740人）
304 幢建筑物、12428 輛商品汽車、7533 個集裝箱受損。
直接經濟損失 68.66 億元
備注：這張，文字太多
備注：104
8月18日下午，中央紀委監察部網站發布消息：
國家安全生產監督管理總局局長、黨組書記楊棟梁涉嫌嚴重違紀違法，接受組織調查。
  責任追究

備注：這張，文字太多
備注：105
  責任追究

《危險化學品許可證管理辦法》可能涉及一個行政管理體制的漏洞：
即擁有港口經營許可的瑞海國際，或可以逃過危化品存儲經營的審批
備注：這張，文字太多
備注：106
  責任追究

2012年8月后，楊棟梁簽發了國家安全生產監督管理總局令：
《危險化學品經營許可證管理辦法》〔國家安全監管總局令第55號〕
備注：這張，文字太多
備注：107
③ 分析階段——責任追究

企業管理責任

責任追究（事故企業與技術服務機構）
1.考慮企業性質（國有、民營……與追責有關）；
2.有證據能夠證明的主要錯誤或過失行為；
3.因果關系（直接，間接，無因果）；
4.情節與動機（故意、放任、過失、不可預見）：
  輕—行政處罰、行政處分（國有-黨政紀，罰款等行政處罰）；
  重—司法機關追究刑事責任
主要依據：《刑法》《安全生產法》《條例》，行業法律法規、標準規范等，企業的制度、規程等。
備注：108
③ 分析階段——責任追究

犯罪主體（第1條）：包括對生產、作業負有組織、指揮或者管理職責的負責人、管理人員、實際控制人、投資人等人員，以及直接從事生產、作業的人員。
起刑標準（第6條）：具有下列情形之一的，應當認定為“造成嚴重后果”或者“發生重大傷亡事故或者造成其他嚴重后果”，對相關責任人員，處三年以下有期徒刑或者拘役：
（一）造成死亡一人以上，或者重傷三人以上的；
（二）造成直接經濟損失一百萬元以上的；
（三）其他造成嚴重后果或者重大安全事故的情形。
量刑標準（第7條）：具有下列情形之一的，對相關責任人員，處三年以上七年以下有期徒刑：
（一）造成死亡三人以上或者重傷十人以上，負事故主要責任的；
（二）造成直接經濟損失五百萬元以上，負事故主要責任的；
（三）其他造成特別嚴重后果、情節特別惡劣或者后果特別嚴重的情形。

《刑法》第134條：在生產、作業中違反有關安全管理的規定，因而發生重大傷亡事故或者造成其他嚴重后果的，處三年以下有期徒刑或者拘役;情節特別惡劣的，處三年以上七年以下有期徒刑。
“兩高”《關于辦理危害生產安全刑事案件的司法解釋》（法釋〔2015〕22號）
備注：109
③ 分析階段——責任追究

從重情形（第12條）：具有下列情形之一的，從重處罰：
（一）未依法取得安全許可證件或者安全許可證件過期、被暫扣、吊銷、注銷后從事生產經營活動的；
（二）關閉、破壞必要的安全監控和報警設備的；
（三）已經發現事故隱患，經有關部門或者個人提出后，仍不采取措施的；
（四）一年內曾因危害生產安全違法犯罪活動受過行政處罰或者刑事處罰的；
（五）采取弄虛作假、行賄等手段，故意逃避、阻撓負有安全監督管理職責的部門實施監督檢查的；
（六）安全事故發生后轉移財產意圖逃避承擔責任的；
（七）其他從重處罰的情形。
從輕情形（第13條）：在安全事故發生后積極組織、參與事故搶救，或者積極配合調查、主動賠償損失的，可以酌情從輕處罰。

“兩高”《關于辦理危害生產安全刑事案件的司法解釋》（法釋〔2015〕22號）
備注：110
③ 分析階段——行刑銜接

《行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定》
（國務院〔2001〕310號令）
《公安部關于印發〈公安機關受理行政執
法機關移送涉嫌犯罪案件規定〉的通知》
（公通字〔2016〕16號）

“行刑銜接”的一般性規定，主要適用于行政執法機關（單獨，無司法機關參與）依法查處違法違規行為的情況，要求移送的材料包括案件移送書、調查報告、涉案物品清單、檢驗或鑒定材料、其他涉罪材料。

《條例》規定了公安機關作為調查組
“常委級”成員參與事故調查工作

生產安全事故查處中
“行刑銜接”特別性規定
備注：111
③ 分析階段——行刑銜接

“應當及時”，確保移交的時效性，有利于司法機關及時立案偵辦；
事故調查組名義移交，而不是調查（或牽頭調查）部門移交，經調查組組長簽字，不需要部門行文；
強調的是“調查過程中發現”移交的“事中移交”，而非310號令或16號文規定的“事后移送”；
移送的材料只是調查過程中取得的“有關材料或復印件”……線索移交； 而不是310號令或16號文案件移送要求的5項材料。
《條例》
第十七條  事故發生地公安機關根據事故的情況，對涉嫌犯罪的，應當依法立案偵查，采取強制措施和偵查措施。犯罪嫌疑人逃匿的，公安機關應當迅速追捕歸案。
第二十六條第三款  事故調查中發現涉嫌犯罪的，事故調查組應當及時將有關材料或者其復印件移交司法機關處理。
備注：112
③ 分析階段——防范和整改措施

調查組應當在認定事故性質和事故責任的基礎上，針對事故責任單位（包括監督管理機關、技術服務機構等）和人員提出有針對性、切實可行的事故預防措施和整改建議。
針對事故發生的原因，深入剖析存在的技術原因和管理原因，明確事故防范和整改措施的方法和途徑。尤其對事故調查反映出相關法律法規、標準規范有漏洞、缺陷或空白的，要提出相應的補充完善、修改和建立健全建議。
備注：113
③ 分析階段——事故調查報告

審    議

注意事項
主要內容
事故基本情況（經過、人員傷亡、直接經濟損失等）；事故直接原因、事故間接原因；事故應急處置和救援情況；事故責任主體和運營情況；有關責任單位存在的主要問題；對有關責任人員和單位的處理建議；事故主要教訓；事故防范和整改措施建議。
事故原因經得住專家推敲和歷史檢驗；對錯誤事實描述客觀，證據充分確鑿；對事故責任定性準確，邏輯嚴謹，表述正確（監察部監辦發〔2016〕9號文）；調查組成員簽名規范；書證物證齊全；文書、詢問筆錄制作規范；報告引用法文規范；事故調查處理時限規范。
從事故原因分析、證據證明力、行為事實、事故責任認定、整改措施建議等方面討論和審議。發現存在問題的，應根據實際情況補充調查，修改完善充實事故調查報告。審議通過的事故調查報告需經調查組全體人員簽字（有不同意見可以簽署中說明）。
現場調查工作基本結束后，調查組應當在查明原因、界定責任的基礎上，由綜合組根據技術組、管理組、應急救援評估組、責任追究組等方面的調查報告或意見，形成事故調查報告初稿。
備注：114
 無簽名違反法律法規

一些由地方主管部門負責進行的事故調查沒有相關簽名
如果沒有調查組成員的簽名，調查報告實際上是存在瑕疵的，或者說是沒有遵守國家法律法規的相關規定
淄博市安全監督管理局公布的《淄博嘉周熱力有限公司“11·8”較大爆炸事故調查報告》、《淄川區西河鎮荒山造林工程“11·6”較大車輛傷害事故調查報告》；北京市安全生產監督管理局公布的北京古船福興食品有限公司“10·1”坍塌事故調查報告、通州區新華大街京杭廣場1號住宅商業樓“1·7”較大生產安全事故調查報告、北京密云華鑫水電技術開發總公司昌平“1·11”較大生產安全事故調查報告中都確實調查人員簽名。
備注：事故調查報告往往經過政府批復后才會對相關當事人產生效力，在報告被批復前，即使調查報告存在瑕疵，當事人往往難以主張權利，當事人只能等到政府作出批復后，才能走行政復議或行政訴訟的救濟途徑。這實際上暴露出目前對當事人的救濟途徑比較缺乏。
事故調查報告應當由事故調查組成員簽名。事故調查組成員對事故的原因、性質和事故責任者的處理建議不能取得一致意見時，事故調查組組長有權提出結論性意見；仍有不同意見的，應當進一步協調；經協調仍不能統一意見的，應當報請本級人民政府裁決。
備注：115
④ 處理階段

以事故調查組名義（或由牽頭組織調查的部門）向派出事故調查組的人民政府提交事故調查報告。調查報告提交后，事故調查即告結束。
提交和批復調查報告
調查報告公布
檔案
管理
評估
核查
事故調查報告批復結案后1年，由負責事故調查的地方人民政府或牽頭組織事故調查的部門，對事故整改措施落實情況開展評估核查工作。（2015年國辦20號文、2016年中發32號文都有強調）
人民政府對事故調查報告做出批復后，應當利用政府網站（或者由牽頭組織事故調查的部門在部門網站）等主流媒體，及時向社會全文公布事故調查報告（依法應當保密的除外），接受社會監督。
由牽頭組織事故調查的部門負責按一卷一檔的原則，將調查報告（含工作組報告）、技術鑒定報告、各類請示、批復文件等相關證據材料，處理落實材料，相關執法文書等整理歸檔。
備注：116
5、事故調查期限

《生產安全事故報告和調查處理條例》第二十九條
事故調查組應當自事故發生之日起 60 日內提交事故調查報告；
特殊情況下，經負責事故調查的人民政府批準，提交事故調查報告的期限可以適當延長，但延長的期限最長不超過60日。
備注：規定同時明確了不計入事故調查期限的時間：瞞報、謊報、遲報事故的調查核實所需的時間；因事故救援無法進行現場勘察的時間；掛牌督辦、跟蹤督辦的事故的審核備案時間；特殊疑難問題技術鑒定所需的時間。
特別重大事故依照《生產安全事故報告和調查處理條例》的有關規定執行；重大事故自事故發生之日起一般不得超過６０日；較大事故、一般事故自事故發生之日起一般不得超過３０日。特殊情況下，經負責事故調查的人民政府批準，可以延長提交事故調查報告的期限，但最長不得超過３０日。
備注：117
5、事故調查期限

《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十二條
重大事故、較大事故、一般事故，負責事故調查的人民政府應當自收到事故調查報告之日起 15 日內做出批復；
特別重大事故，30日內做出批復，特殊情況下，批復時間可以適當延長，但延長的時間最長不超過30日。

備注：118
  結束語

祝愿大家健康平安幸福！

謝謝聆聽！
Thanks for listening！
The End

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