安全評價機構資質申請表
（煤礦專項安全評價）
申請機構：（蓋章）________________________________________________
地 址：_______________________________________________________
法人代表：_______________________________________________________
國家安全生產監督管理局
國家煤礦安全監察局
填表日期： 年 月 日
填 報 要 求
1、申報機構其安全評價資格人員中應有采礦、通風、地質、測量、水工、運輸、礦山機械等相關基礎專業的技術人員。
2、申報機構應與具有相應檢測檢驗資格的法定機構建立技術合作關系（申報時需提供相應的技術合作協議或合同等相關資料）。
3、申報機構應如實填報，內容不應有缺項。
4、采用公歷阿拉伯數字填寫時間。
5、申報機構注冊資金應不少于叁拾萬元人民幣。
6、《安全評價機構資質證書》由國家安全生產監督管理局（國家煤礦安全監察局）統一制作、頒發，安全評價機構須持證開展工作。
7、填表采用計算機打印，由申報機構一式三份填報。
基 本 情 況
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機構中文名稱 |
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機構英文名稱 |
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中文地址 |
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英文地址 |
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法定代表人 |
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聯系人 |
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電 話 |
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傳 真 |
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法人執照注冊號 |
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注冊（開辦）資金（萬元） |
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注冊安全評價人員數 |
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申請機構簡況： | |||||
安 全 評 價 人 員
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評價部門負責人 |
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所學專業 |
從事本專業時間 |
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安 全 評 價 人 員 |
姓 名 |
職 務 |
職 稱 |
所學專業 |
從事本專業時間 |
資格注冊號 |
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安 全 評 價 人 員
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姓 名 |
職 務 |
職 稱 |
所學專業 |
從事本專業時間 |
資格注冊號 |
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安全評價人員安全工作簡歷
（上表所列人員每人一頁）
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姓名 |
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性別 |
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出生日期 |
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電話 |
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手機 |
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簡歷： 簽字： | |||||
技 術 專 家
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姓 名 |
性別 |
年齡 |
職 稱 |
所學專業 |
從事專業 |
從事本專業時間 |
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主 要 技 術 設 備
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序號 |
名 稱 |
型 號 |
數量 |
完好狀況 |
用 途 |
備 注 |
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初 審 情 況
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省級煤礦安全監察機構（省級安全生產監督管理部門）審查意見： （蓋章） 年 月 日 |
文 件 審 查 情 況
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法人資格： |
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機構負責人和技術負責人： |
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安全評價人員： |
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技術專家： |
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工作場地： |
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內部管理規章制度和質量管理手冊： |
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技術設備： |
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主審人： 核準人： 年 月 日 |
結 論
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國家安全生產監督管理局（國家煤礦安全監察局）核準意見： （蓋章） 年 月 日 |
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安全評價機構資質證書編號： |
某熱電廠安全評價危化品建設項目安全驗收評價陸上石油天然氣站場安全風險分級評估…陸上石油天然氣井場安全風險分級評估…
安全管理體系評價辦法環保管理體系評價辦法技術管理體系評價方法木材加工環境風險評估風險評價的方法危險源分類安全生產風險評價報告最小割集與最小徑集在事故樹分析中的…危險源的分類幾種常見的安全評價方法安全風險評價方法對照表安全評價機構資質說明
