第一條為了加強工傷職工就醫(yī)和醫(yī)療費用結(jié)算管理，根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定和《北京市實施〈工傷保險條例〉辦法》，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于參加本市工傷保險的用人單位的工傷職工和移交社會化管理的工傷職工。

第三條 本辦法所稱工傷醫(yī)療機構(gòu)，是指根據(jù)工傷職工的分布情況和醫(yī)療救治的需要，由市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心（以下簡稱市醫(yī)保中心）簽訂工傷、康復(fù)服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)。工傷醫(yī)療機構(gòu)由市勞動和社會保障局向社會公布。

第四條 工傷醫(yī)療機構(gòu)必須按照工傷保險的有關(guān)規(guī)定進行管理，使用基本醫(yī)療保險專用處方并加蓋工傷醫(yī)療專用章。

工傷醫(yī)療機構(gòu)為工傷職工出院帶藥量或門（急）診開藥量最多不能超過一個月。

第五條 工傷醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)為受傷職工出具診斷證明，并明確傷害部位和傷害程度。需要診斷職業(yè)病的應(yīng)到市衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的具有職業(yè)病診斷資格的機構(gòu)進行診斷。

第六條 工傷醫(yī)療機構(gòu)為工傷職工治療工傷部位或職業(yè)病所需費用符合工傷保險藥品、診療項目、住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的（以下簡稱三個目錄），工傷保險基金予以支付。

第七條 工傷職工在申請工傷認(rèn)定的同時，應(yīng)在全市公布的工傷醫(yī)療機構(gòu)中選擇兩家為個人工傷就醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)；工傷職工醫(yī)治受傷部位及職業(yè)病時，必須持《工傷證》到個人選定的工傷醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)；個人要求變更就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)的，應(yīng)向工傷認(rèn)定的區(qū)、縣勞動保障局提出申請，辦理變更手續(xù)。

工傷職工住院治療受傷部位或職業(yè)病時，應(yīng)到用人單位所在區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)開具工傷保險足額繳費證明。

第八條 工傷職工在個人選定的工傷醫(yī)療機構(gòu)住院治療受傷部位或職業(yè)病時，因病情需要轉(zhuǎn)診治療的，由工傷醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明后可到本市其他工傷醫(yī)療機構(gòu)治療。

第九條 工傷職工回外埠長期居住的，應(yīng)選擇一家鄉(xiāng)級（含）以上基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)作為本人醫(yī)治受傷部位或職業(yè)病的醫(yī)療機構(gòu)，并向本人所在單位申報。由用人單位向所在區(qū)、縣勞動和社會保障局備案后，發(fā)生的工傷醫(yī)療費用符合“三個目錄”的由工傷保險基金支付。

第十條 職工因公外出期間發(fā)生工傷事故，經(jīng)外埠醫(yī)院搶救脫離危險，傷情穩(wěn)定后，應(yīng)及時轉(zhuǎn)到本市工傷醫(yī)療機構(gòu)進行治療。

第十一條 職工被派到國外或者到港、澳、臺工作，發(fā)生工傷后在國外或者港、澳、臺搶救治療的醫(yī)療費用由用人單位負(fù)責(zé)。回國后需要繼續(xù)治療的，應(yīng)到本人選定的工傷醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，符合“三個目錄”的醫(yī)療費用由工傷保險基金支付。

第十二條 受傷人員在工傷認(rèn)定結(jié)論之前的工傷醫(yī)療費和工傷職工在外埠醫(yī)治工傷的費用，由用人單位墊付。受傷人員被確定為工傷后，由用人單位持處方底單、醫(yī)療費收據(jù)、費用清單和申報結(jié)算憑證，向區(qū)、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行審核結(jié)算。

第十三條 工傷職工住院期間,用人單位欠繳工傷保險費的，住院90天以內(nèi)的醫(yī)療費用由工傷保險基金支付；超過90天的醫(yī)療費用由用人單位支付。

第十四條 工傷職工符合出院條件拒不出院的，發(fā)生的醫(yī)療費用由工傷職工個人負(fù)擔(dān)。

第十五條 工傷保險醫(yī)療費用可按以下方式結(jié)算：

（一）工傷職工門（急）診、急診留觀和住院醫(yī)療費用以服務(wù)項目為主要方式結(jié)算；

（二）工傷職工醫(yī)療、康復(fù)的費用，還可以實行定額付費、按病種付費等其他付費方式。

第十六條 工傷職工治療受傷部位或職業(yè)病的門（急）診、急診留觀和在外埠醫(yī)療機構(gòu)治療的醫(yī)療費用先由個人或單位墊付，個人墊付的醫(yī)療費用，由用人單位匯總；移交社會化管理的工傷職工，由其所在街道、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）的社會保障事務(wù)所匯總。用人單位或社會保障事務(wù)所持處方底方、醫(yī)療費收據(jù)、費用清單和申報結(jié)算憑證，在每月1至20日報區(qū)、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行審核結(jié)算。

用人單位或社會保障事務(wù)所收到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)支付的工傷職工個人墊付的醫(yī)療費用后，應(yīng)在7日內(nèi)轉(zhuǎn)交工傷職工。

第十七條 工傷職工治療受傷部位或職業(yè)病的住院費用,采取工傷醫(yī)療機構(gòu)先記帳后結(jié)算的方式，職工出院后由工傷醫(yī)療機構(gòu)持工傷職工醫(yī)療費用明細(xì)單、申報結(jié)算憑證，每月1至20日向用人單位所在區(qū)、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申報審核結(jié)算。

第十八條 工傷職工單次住院醫(yī)療費用超過5萬元的，區(qū)、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)初審后，報市醫(yī)保中心復(fù)審，市醫(yī)保中心應(yīng)在30日內(nèi)完成復(fù)審，并將復(fù)審結(jié)論通知區(qū)、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。

第十九條 區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在收到申報材料后15日內(nèi)完成審核結(jié)算支付。

第二十條本辦法自2004