醫院各臨床科室：

近些年來，和萬家為了規避醫療風險，保障醫療安全，根據國家相關法律法規，結合本院以及其他醫院發生的醫療糾紛和投訴情況，下發過系列的規章制度和規定，這些規章制度和規定有效的規避了醫療風險，規范了醫療行為，促進了昆明和萬家婦產醫院的健康發展。在新的形勢下，為進一步規范醫療行為，確保醫療安全，根據上級公司有關防范醫療風險的文件精神，醫院特將繼往相關規定進行疏理，并結合當前醫療形勢及醫院實際情況，在征詢有關專業專家的基礎上作了必要的增補與修訂。望各科室認真組織學習，嚴格執行。

1、????????? 依法行醫，嚴格執行醫療核心制度、國家認可的診療常規和技術操作常規等重要的醫療規章制度。

2、????????? 對需要手術的患者，必須在門診病歷和住院病歷中詳細追問既往史并如實記錄，特別是手術史、高血壓史、糖尿病史、心臟病史、傳染病史等不能缺如。

3、????????? 開具的B超、X線檢查申請單應簡要寫明現病史、陽性體征、異常檢驗結果、臨床初步診斷及需要檢查的部位。屬復查的，要特別注明（或電話通知）復查目的。

4、????????? 開具B超申請單時，對處女要特別注明，不能開具陰超，只能開具腹部B超或肛超。

5、??? 對急危重癥患者行B超、X線檢查，科室應安排醫師或護士陪同檢查，以防在檢查過程中發生意外。

6、??? ?臨床醫師若發現B超、X線檢查結果與自己的初步診斷有明顯差異時，可要求B超室、放射科復查。

7、????????? 門診醫師對當日接受手術的患者者要進行體溫和血壓測定，如有異常應告知患者，更改手術日期。

8、????????? 所有門診手術必須進行術前談話并要求患者簽字同意，術后手術醫師要填寫簡單的手術記錄，留科室存檔，月底交病案室保管。

9、????????? 值班人員、搶救小組成員、科主任、護士長要保證電話24小時開通，接到急救通知，原則上10分鐘內趕到現場，院外30分鐘內趕到醫院。

10、???? 夜間急診，諸如醉酒、打架斗毆、自殺、中毒、中風、心梗、高血壓危象等急危重癥者，限于醫院條件，建議轉其它醫院救治。

11、???? 所有手術后發生的并發癥與后遺癥等問題，科主任和主管醫師要做好后續處理工作，并及時向醫務科報告。

12、???? 所有有創檢查與治療，必須使用不同方法進行病人身份二次確認，并要求患者簽名確認。

13、???? 住院部必須建立缺陷/差錯/事故登記本、業務培訓記錄本、疑難危重病例討論記錄本、搶救記錄本、死亡病例討論記錄本、醫院感控/感染病例登記本、新項目新技術開展登記本、術前討論登記本等，各類登記本要安排專人保管，詳細記錄，要重視科室痕跡管理。

14、???? 為了保證醫療文書的及時性、真實性與科學性，減少應訴和鑒定的風險，任何醫務人員必須認真規范書寫醫療文書，服從醫務科的安排，進行及時病歷補記和重要內容核實工作。

15、???? 嚴格執行三查八對制度和交接班制度，值班人員堅守崗位、履行職責；做到不漏做皮試、不輸錯液、不漏做治療、不打錯針、不發錯藥；主班處理完醫囑后，兩人核對無誤后方可執行，每日保證班班核對醫囑，如核對有誤，核對人員必須及時與主管醫師或當班醫師核實更正。護士長每周必須核查二次。

16、???? 輸液中心輸液時必須注重滴數并密切觀察藥物不良反應，發現異常，及時通知門診內科當班醫師，并配合處理，在醫師未到達之前做好必要的救治準備（如：停用過敏藥物換成空鹽水或糖水，保持靜脈通道通暢、吸氧、監護等）。不良反應處理完畢后，要及時向經治醫師反饋信息。

17、???? 病區對術后無陪護、老年患者及易造成墜床的因素要有預見性和防范措施。

18、???? 各種重要標本（尿液、胸水、腹水、切除組織標本等）要妥善保管并及時送檢且需要雙簽名。

19、???? 手術室護士術前、術中、術后認真核對各種器械及物品，和病人身份，及時填寫核對的相關表格。

20、???? 搶救病人的口頭醫囑必須經醫護雙方核實無誤后方可執行，搶救完畢，將所用的藥品空瓶兩人核對后另外保存，待醫患雙方無異議后方可棄去，6小時內按規定做好各種搶救記錄。

21、???? 在執行醫囑過程中，發現藥量過大、有配伍禁忌、之前有不良反應、該做皮試而未做等問題時，有權暫停執行并及時與經治醫師聯系，情況嚴重者立即報告護理部和醫務科。

22、???? 發生護理不良事件時，按《和萬家醫院非懲罰性護理不良事件報告制度》要求當天口頭匯報到護理部，重大不良事件要口頭上報醫務科，24小時內上報書面材料。

23、???? 輸液中心皮試陽性者必須當即維護入網絡信息系統，按流程通知經治醫師。

24、???? 輸液中心必須堅持患者身份核查，堅持輸液單背面簽名確認制度。

25、???? 輸注不同類型的藥劑在調換藥劑時，根據配伍禁忌與藥品說明，該沖管的必須按要求嚴格沖管。

26、???? 發現超大劑量、三聯以上聯合使用抗菌素者，須提醒經治醫師，經治醫師不重視提醒，必須上報醫務科，由醫務科調查審核其用藥的合理性。

27、???? 定期檢查，及時補充，保障急救藥品和器械完好。

28、???? 根據我院現有條件，對入院分娩的孕婦進行嚴格篩查，凡重度先兆子癇、中央型前置胎盤、先天性心臟病、風濕性心臟病、多胎、足月但胎兒低體重、在個體診所已作處理的原則上做好解釋工作，動員其轉上級醫院。

29、??? 已作過兩次剖宮產或一次剖宮產距本次妊娠間隔時間不足一年的疤痕子宮者，建議到省級三甲醫院就診。

30、??? 已有宮縮或已破水的孕婦，在門診做完必要的檢查項目后，立即收入住院，檢查中需有醫務人員培同。

31、??? 產前門診醫師嚴禁對胎兒性別作出任何猜測或暗示。

32、???? 產科醫師必須認真評估分娩方式，需要作剖宮產的，必須動員孕婦簽字同意接受剖宮產手術，凡不接受醫師告知，拒不接受手術的孕婦，建議轉院。

33、??? 電話咨詢中心、婦產科住院部在夜晚接到孕婦電話時，要認真查明要求來院分娩孕婦的情況，如果已在個體診所進行了處理或已在其他醫院就診，動員其轉三級醫院分娩。

34、??? 要重視新生兒的觀察和診療工作，在新生兒急救期間，當班兒科醫師、產科主任、主管醫師為主要搶救責任人，其有權根據病情通知其他科室參與急救，凡接通知未及時到急救現場的，醫院要追究相關科室責任。

35、??? 凡母親是O血型的，分娩后一定要采集新生兒血液查新生兒血型，母子血型不合，要警惕新生兒ABO溶血，請及時與新生兒家長溝通。

36、??? 產婦分娩后堅持在產房觀察兩小時，送回病房時助產士與病房護士要做好交接班。

37、??? 每份產科病歷必須有《胎盤處置委托書》，由產房助產士在分娩后征求產婦是自行處置還是由醫院代為處置的意見，產婦必須簽全名確認。產婦同意胎盤交由醫院代為處置的，一律按醫療垃圾處理，產房建立專用臺帳，交接必須有相關交接人的簽字。

38、??? 任何人不得到產房索要胎盤，產房工作人員不得將胎盤交予索要胎盤的人，一經發現胎盤外流，醫院要追究索要和給予胎盤的相關人員的責任。

39、???? 婦產科醫護人員和產房助產士、手術室要加強孕產婦產前、產中、產后的風險控制，嚴格執行請示匯報制度和三級醫師負責制。

40、??? 凡疤宮疤痕處妊娠者，建議到三甲綜合醫院診治。

41、??? 凡稽留流產、胚胎發育停止、葡萄胎等，一律收住院，由住院部全權處理。

42、??? 凡宮內孕11周（含11周）以下者，若需人工終止妊娠，由門診醫師安排服藥，翌日轉到人流室清宮或鉗刮術處理，術后無異常方可離院，若發生出血多等異常情況，可酌情安排術后留觀。

43、??? 凡宮內孕11周以上者，一律收住院，由住院部全權處理。

44、??? 人流手術時機的選擇，原則上以B超提示5周以上、宮內見卵黃囊為宜，最好可見心管搏動。

45、???? 對于高危人流要格外重視，人流室醫生必須告知科主任或上級醫師，根據科主任或上級醫師的意見進行處理。高危人流主要有如下幾種情況：①年齡＜18歲，或＞40歲以上； ②人流術后半年內；③子宮發育畸型（雙角、單角、縱隔子宮）；④子宮位置異常（過度傾、屈的子宮）；⑤疤痕子宮；⑥剖宮產術后1年以內；⑦子宮肌瘤合并妊娠；⑧孕囊小于0.8CM以下；⑨宮角妊娠；⑩哺乳期子宮；⑾血象偏高者或心電圖異常；⑿全身有慢性疾病。

46、??? 術前談話必須充分，并記錄在門診病歷本上，且須患者簽字。人流室再次填寫手術同意書并要求受術者簽字。

47、???? 術后必須常規進行絨毛觀測，將吸出組織過濾，檢查絨毛組織，估計重量，對刮出物如有可疑，立即電話通知B超醫生現場監測并送病理檢查。

48、??? B超監測：專人負責所有人流病人的監測最妥，若目前條件不具備，至少要保障特殊人流病人的監測，B超室必須密切配合。

49、??? 人流術后7～10天內須復查B超，發現問題B超醫生應及時與經治醫師溝通，由經治醫師負責處理。

50、??? 人流術后要結合是否陰道流血、HCG值、B超報告等綜合評判是否需要二次清宮。