因，即是要找出管理上有缺欠的本質原因上。所以，應把查原因的重點放在管理人，對管理上存在的問題加以剖解分析。

　　4、原因評價。沒有只存在一個原因的結果，許多事故都是由幾個原因促成的。另外，擬定一個預期目標，即要有物質條件的改善，又要修訂作業標準，而且還要培訓工人，這些因素都沒障礙才能促成目標的實現。無論是事后追查型問題，還是預期目標型問題，企圖一次把全部原因和障礙都找出來一攬子加以解決是不現實的。所以必須按重要性、迫切性設定一個先后順序。這個步驟就是原因評價。

　　整理出的事故原因（事后型）和障礙要點（預期型）則稱之為“問題要點”。而“問題要點”，是和“問題”有本質差異的。前者指的是由原因和障礙要點帶來的那些問題以及解決問題所遇到的障礙條件而言。整理出的問題要點是按輕重緩急定出的解決問題的順序。

　　5、研究對策。從“原因評價”選出的問題，分為軟件和硬件兩個方面去研究解決辦法。因為要研究排除問題的對策，必須反過來追朔問題的發生經過，以找出解決的途徑。

　　6、實施對策。就是有針對性的措施和辦法。辦法一經確定，就要組織人力物力去付諸實現。所以要有實施的負責人，實施程序和完成日期。

　　7、評價。有一個實施的計劃程序僅是第一步，還要“評價”。即在觀察措施計劃實施的效果的同時，要評定措施的完善程度和檢查有無缺欠。對實施的不合理之處，在檢查評定之后要加以糾正。

　　

　　圖1-4解決安全問題程度

　　圖1-4方框圖是解決問題的七項程度，它形成一個發現問題和解決問題的系列，構成 了一個整體?？蓪⒋丝偨Y保存起來，作為情報積累之用。

　　

　　12 事后追查問題解決程序（Programme of investigating the problem after the accident）

　　

　　事后追查型問題解決程序如圖1-5所示。從事故調查到原因評價是由各階層（以車間為中心）進行的。有些問題不能在現場處理，如“研究對策”以后的各項涉及其它部門的職能，則應由上級部門去處理。

　　

　　圖1-5 追查型程序

　?。?）查出問題：指的是對事故及事故隱患等問題的探查。

　　（2）事實確認：是斷定發生事故的當時和出現隱患時的工作場所和設備狀況。

　　（3）查明原因：是指要找出直接原因和為什么造成直接原因的背景原因。從管理上找出發生事故的本質原因。

　　（4）原因評價：對發生事故的各種原因進行評價，找出構成原因的各種可能性，并判斷實現某種措施的緊急性。

　?。?）研究對策：以軟件（系統分析、人機工程、管理、規章制度等）、硬件（設備、工具、操作方法等）兩方面研究排除事故和隱患的措施與方法。必要時應根據歷史上的經驗教訓等情報進行再評價。

　?。?）實施對策：是將前一階段制訂的措施計劃和方案付諸實施。

　　（7）評價：檢查各項措施實施的狀況，必要的措施有無欠妥之處：在實施過程中有無不合理之處。

　　

　　13 預期型問題解決程序（Programme of solvign the problem before the event）

　　

　　這是事先擬設的目標或計劃的預期成果，其實施的基礎是必要的資料和情報。

　　預期型問題解決問題程序從占有情報開始，之后分以下步驟。圖1-6所示。

　　

　　圖1-6 預期型程序

　　(1)擬定安全目標：一般由現場或基層單位擬定，報上級批準。在目標中要確定，把現行的標準提高到什么水平；將傷亡率或事故嚴重度降低到什么水平；如何推動安全生產到某一更水平等等。

　?。?）問題落實：決定由何部門何人負責完成；改善現狀需要什么條件；如何創造這種條件等等。

　　（3）查明障礙原因：要檢查為達到預期成果所遇到的障礙是什么；采取何種措施去克服這種障礙；為什么會造成這種障礙等等。

　?。?）障礙原因的評價：評價造成障礙各主要因素的影響所在；阻礙到什么程度；直接受阻還是間接受阻；障礙的重要程度等等。

　?。?）研究排除方法：即研究排除障礙實現目標的方法。這是從軟件、硬件兩方面研究排除障礙的方法，考慮措施的可能性及可行性。必要時可作若干修改。

　　（6）實施對策：將制訂的措施，從人力、物力、財力上逐一落實。

　　

　　14 事故的范疇（The definition of accident）

　　

　　事故（Accident）也可以定義為：個人或集體在時間的進程中，在為了實現某一意圖而采取行動的過程中，突然發生了與人的意志相反的情況，迫使這種行動暫時的或永久地停止的事件。

　　這種事故現象是在人們的行動過程中發生的，如以人為中心來考察事故后果，大致有如下兩種情況，傷亡事故；一般事故。

　?。?）傷亡事故：簡稱傷害，是個人或集體在行動過程中，接觸了與周圍條件有關的外來能量，該能量若作用于人體，致使人身生理機能部分地或全部的喪失現象。

　　這種事故的后果，嚴重時會決定一個人一生的命運，所以習慣稱為不幸事故。

　　人體本身就是一個能量體系，它把能量吸收在人體的生理機構中，并通過自身的新陳代謝消耗能量以進行各種活動。當人的行動超出正常狀態，且與生產設備的能量流動發生接觸、碰撞以致遭受打擊而蒙受傷害。這時也就妨礙了人行動的正常進行。

　　在生產區域中發生的和生產有關的傷亡事故，叫工傷事故，分輕傷、重傷和死亡。

　?。?）一般事故：這是指人身沒有受到傷害，或受傷輕微，停止短暫與人的生理機能障礙無關的事故。

　　由于傳給人體的能量很小，尚不足以構成傷害，習慣上稱為微傷。另一種是對人身而言的未遂事故，也稱為無傷害事故。

　　事故發生時，其結果到底是傷亡事故，還是一般事故，這完全是一個受偶然性支配的問題。兩者的分界線是不鮮明的，把兩者分開的可能性，從本質上說是一個偶然性的問題，只能用概率來加以論述。

　　因此，從事故對人體危害的結果來說，縱然有時是未遂傷亡，但到底會不會遭傷害，是很難預測的。所以，必須對這種無傷害的事故，也作為所發生的所有事故的一部分而加以收集、研究，以便掌握事故發生的傾向和概率，并采取相應的措施，這在安全管理上是一個極為重要的觀點。

　　 許多學者的統計表明，事故之中無傷害的一般事故占90%以上。

　　

　　15 物質損失事故（Substance damaged accident）

　　

　　從客觀的物質條件為中心來考察事故現象時，其結果大致也有如下兩種情況；

　　（1）物質遭受損失的事故。如由于火災、爆炸、冒頂、倒塌等所了生的事故。

　　這是因為生產現場的物質條件都是根據不同的目的，并為了實現這一目的而創造的工工環境，有時供給它的動力，由于不符合要求，致使能量的突然逸散而發生了物質的破壞、倒塌、火災、爆炸等現象，以致迫使生產過程停頓，并造成國家財產的損失。

　?。?）物質完全沒有受到損失的事故。有些事故雖然物質沒受損失，但因人——機系統中，不論人或機哪一方面停止工作，另一方也得停頓下來。同時，生產現場的機械設備和裝置在使用過程中，隨時間的推移，有一個可靠性問題，伴隨著其可靠性降低，則難以保持正常狀態，因而就有發生的可能性。

　　總之，無論從人的傷害與否，物的損失與否，都應徹底地從生產領域中排除各種不安全因素和隱患，才能防止事故發生，做到安全生產。

　　需要收集和研究無傷害、無損失的事故資料；這是因為重大事故的發生大多都具有偶然性。出于同樣致因的事故，可能發生的概率雖高而不造成傷害或損失。非傷害事故的原因可以作為判斷潛在傷害事故致因的根源。研究任何事故的真正重要性，就在于它們能夠判斷出那些“潛在地”導致傷害的環境；而某一事故是否真正導致傷害是無關重要的。

　　

　　16 事故的因果性（Causality of accident）

　　

　　某一現象作為另一現象發生的根據，其因果性即是這兩種現象之關連關系。

　　事故的起因及是它和其他事物相聯系的一種形式。事故是相互聯系的諸原因的結果。在這一關系上看來是“因”的現象，在另一關系上卻會以“果”出現，反之亦然。

　　因果關系有繼承性，或稱非單一性，也就是多層次的，即第一階段的結果往往是第二階段的原因。

　　給人造成直接傷害的原因（或物體）是比較容易掌握的，這是由于它所產生的某種后果顯而易見。然而，要尋找出究竟為何種原因又是經過何種過程而造成這們的結果，卻非易事。因為隨時間的推移，會有種種因素同時存在。并且，它們之間尚有某種相互關系，同時，還可能由于某種偶然的機會而造成了事故后果。因此，在制定預防措施之時，應盡最大努力掌握造成事故的直接和間接的原因，深入剖析其根源，防止同類事故重演。

　　

　　17 事故偶然性、必然性和規律性（Chance,necessity and regularity of accident）

　　

　　從本質上講，傷亡事故屬于在定條件下可能發生，也可能不發生的隨機事件。

　　事故的發生包含著偶然因素。事故的偶然性是客觀存在的，與我們是否明瞭現象的原因全不相干。

　　事故是由于客觀某種不安全因素的存在，隨時間進程產生某些意外情況而顯現出的一種現象。因它或多或少地含有偶然的本質，故不易決定它所有的規律；但在一定范疇內，用一定的科學儀器或手段，去可以找出近似的規律，從外部和表面上的聯系，找到內部的決定性的主要關系。雖不詳盡，卻可知其近似規律。如應用概率論的分析方法，收集盡可能多的事例進行統計處理，并應用伯努里大數定律，找出帶根本性的問題。這就是從偶然性中找出必然性能，認識事故發生的規律性，使事故消除在萌芽狀態之中，以達到安全生產的目的，這就是防患未然、預防為主的科學安全管理的意義。

　　

　　18 事故的潛在性和再現性（Potentiality and reapplarla