圖1-19 傷亡事故追蹤系統(tǒng)

　　

　　31 軌跡交叉論事故模型（Accident model of orbit intersecting theory）

　　

　　生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)包含著來(lái)自人和物兩方面的多種隱患，為確保安全作業(yè)，就必須分析和查清隱患，并加以消除，將事故消滅在發(fā)生之前，做到預(yù)防為主。

　　人的不安全動(dòng)作和機(jī)械（或物質(zhì)）危害是人——機(jī)“兩方共系”（兩個(gè)方面共存于一個(gè)系統(tǒng)）中能量逆流的兩系列，其軌跡交叉點(diǎn)就會(huì)構(gòu)成事故。環(huán)境和管理?xiàng)l件也決定著“人的原因”和“物的原因”能否構(gòu)成傷亡后果。

　　

　　圖1-20傷亡事故邏輯系統(tǒng)

　　

　　圖1-21人與物兩系列形成事故系統(tǒng)

　　在多數(shù)情況下，由于企業(yè)管理不善，使工人缺乏教育和訓(xùn)練或者機(jī)械設(shè)備缺乏維護(hù)、檢修以及安全裝置不完備，導(dǎo)致了人的不安全行動(dòng)或物的不安全狀態(tài)。值得注意的是，人與物兩因素又互為因果，如有時(shí)是設(shè)備的不安全狀態(tài)導(dǎo)致人的不安全行動(dòng)。而人的不安全行動(dòng)又會(huì)促進(jìn)設(shè)備出現(xiàn)不安全狀態(tài)。例如，人接近轉(zhuǎn)動(dòng)機(jī)器部位進(jìn)行作業(yè)，有被機(jī)器夾住的危險(xiǎn)，這屬于不安全行動(dòng)；又加在沖壓作業(yè)中，如果拆除安全裝置（不安全行動(dòng)），那么設(shè)備就要處于不安全狀態(tài)，有壓斷手指的危險(xiǎn)可能性。

　　構(gòu)成生產(chǎn)中的傷亡事故的人與物兩大連鎖系列中，人的失誤占絕對(duì)的地位，縱然傷亡事故完全來(lái)自機(jī)械或物質(zhì)的危害，但機(jī)械還是由人設(shè)計(jì)和操縱的，物也是由人支配的。

　　

　　32 人、物兩系列的展開（Spreading the two sequences of human and obgect）

　　

　　在人的聯(lián)鎖系列中，不安全行動(dòng)是基于生理、心理、動(dòng)作幾個(gè)方面而產(chǎn)生的，后者又取決于遺傳、社會(huì)環(huán)境，其系列展開如下：

　　（a）生理遺傳、社會(huì)環(huán)境與企業(yè)管理上的缺陷；

　　（b）后天的心理缺陷；這是由（a）培育之結(jié)果，在“五感”（視、聽、嗅、味、觸）能量分配上有所差異，從而促成了人的過(guò)失；

　　（c）因（a）→（b）而形成的有意識(shí)的行動(dòng)。

　　人有行動(dòng)的自由性，生產(chǎn)勞動(dòng)易受環(huán)境條件所造成的心理上的影響，因而易于發(fā)生誤動(dòng)作。人同機(jī)器相比，因易于自由行動(dòng)，故其可靠性差。但是，正因?yàn)槿擞行袆?dòng)自由性，才能使人具有積極研究安全生產(chǎn)手段的特有功能。

　　機(jī)械或物質(zhì)的系列中，從設(shè)計(jì)開始，經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)的種種加工程序，直到使用的整個(gè)過(guò)程中，各階段都可能產(chǎn)生不安全狀態(tài)。下述聯(lián)鎖系列是促成事故發(fā)生的原因：

　　（A）設(shè)計(jì)上的缺陷：材料性質(zhì)和使用條件不符；使用條件設(shè)想錯(cuò)誤；強(qiáng)度計(jì)算上的錯(cuò)誤以及結(jié)構(gòu)上的缺陷。這是設(shè)計(jì)者缺乏工程上的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)所致。

　　（B）制造上的缺陷；包括使用材料的缺陷及加工方法、工藝和技能上的缺陷。

　　（C）維修、保養(yǎng)和使用上的缺陷：機(jī)械系統(tǒng)隨著使用時(shí)間的延續(xù)，產(chǎn)生磨損、耗傷、腐蝕等故障，致使發(fā)生事故的可能性增高。使用時(shí)超過(guò)機(jī)械的額定負(fù)荷，操作技術(shù)不熟練以及缺乏安全作業(yè)的技巧等都能導(dǎo)致不安全狀態(tài)，增長(zhǎng)了機(jī)械傷人的可能性。

　　總之，人的連鎖系列隨時(shí)間進(jìn)程的運(yùn)動(dòng)軌跡，按（a）→（b）→（c）的方向線進(jìn)行；

　　物質(zhì)或機(jī)械的連鎖系列隨時(shí)間進(jìn)程的運(yùn)動(dòng)軌跡，按（A）→（B）→（C）主方向線進(jìn)行。

　　人、物兩系列軌跡相交的時(shí)間與地點(diǎn)（時(shí)空），就是發(fā)生傷亡事故的“時(shí)空”。

　　若是排除了機(jī)械設(shè)備或處理危險(xiǎn)物質(zhì)過(guò)程中的隱患，消除了人為疏忽，則兩個(gè)聯(lián)鎖系列進(jìn)行的方向調(diào)換，事故系列的聯(lián)鎖中斷，兩系列運(yùn)動(dòng)軌跡則不能相交，危險(xiǎn)就不會(huì)出現(xiàn)，即可達(dá)到安全生產(chǎn)。

　　例如：對(duì)人的系列而言，加強(qiáng)了安全教育和技術(shù)訓(xùn)練，進(jìn)行科學(xué)的安全管理，從生理、心理和操作上控制不安全行動(dòng)的產(chǎn)生，就等于“砍斷”了導(dǎo)致傷亡事故發(fā)生中人這方面的連鎖。

　　阻止人的失誤諸因素成為構(gòu)成事故的系列，雖然不是不可能的；但對(duì)具有行動(dòng)自由的人，硬性限制其發(fā)生事故的概率低到零，這也是不實(shí)際的，因?yàn)榕既灰蛩仉y以避免。

　　安全裝置，特別是fail-safe系統(tǒng)的作用就是“砍斷”物的聯(lián)鎖系列。即使人的不安全行動(dòng)等缺陷已經(jīng)展現(xiàn)，構(gòu)成（a）—（b）系列，如無(wú)安全生產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)，缺乏安全知識(shí)，或全都違章誤操作，也因備有安全閉鎖裝置，可完全避免傷亡事故的發(fā)生。

　　這樣，第一聯(lián)鎖系列（人的因素）盡管已經(jīng)展開，但第二連鎖系列（物的因素）卻已中斷，兩系列不能交叉，事故即可避免。

　　

　　33 人失誤一般模型（General model of human error）

　　

　　研究認(rèn)為，將由初始原因到最后結(jié)果的事故動(dòng)態(tài)過(guò)程中所有因素聯(lián)系在一起理論體系或模型，具有很大的實(shí)用價(jià)值。

　　Wigglesworth曾經(jīng)提出：有一個(gè)事故原因構(gòu)成了所有類型傷害的基礎(chǔ)，這個(gè)原因就是“人失誤”。他把“失誤”定義為：“錯(cuò)誤地或不適當(dāng)?shù)仨憫?yīng)一個(gè)刺激”。圖1-22是他繪制的一個(gè)事故模型。

　　

　　圖1-22 人失誤的事故模型

　　在工人操作期間，各種“刺激”不斷出現(xiàn)，若工人響應(yīng)的正確或恰當(dāng)，事故就不會(huì)發(fā)生，即如果沒有危險(xiǎn)，則不會(huì)發(fā)生有伴隨著傷害出現(xiàn)的事故；反之，若出現(xiàn)了人失誤的事件，就有發(fā)生事故的可能。

　　然而，若客觀上存在著不安全因素或危險(xiǎn)，事故是否能造成傷害，這就以決于各種機(jī)會(huì)因素。即可能造成傷亡，也可能是沒有傷亡的事故。

　　盡管這個(gè)模型突出了人的不安全行動(dòng)來(lái)描述事故現(xiàn)象，但卻不能解釋人為什么會(huì)發(fā)生失誤，它也不適用于不以人為失誤為主的事故。

　　

　　34 變化一失誤模型（Change-error model）

　　

　　系統(tǒng)中各部分的狀態(tài)和要素發(fā)生變化，對(duì)于大多數(shù)系統(tǒng)來(lái)說(shuō)是本質(zhì)性的東西。研究某個(gè)部分發(fā)生變化對(duì)于系統(tǒng)，特別是對(duì)高級(jí)子系統(tǒng)產(chǎn)生何種影響，對(duì)整個(gè)系統(tǒng)又產(chǎn)生何種結(jié)果，這是系統(tǒng)安全分析的最基本任務(wù)之一。研究和分析事故時(shí)，對(duì)系統(tǒng)內(nèi)的“變化”和“失誤”必須作為一種基本要素來(lái)考慮。

　　當(dāng)某一生產(chǎn)過(guò)程或者操作失去控制時(shí)，顯然會(huì)發(fā)生變化。變化包括預(yù)期有計(jì)劃的和意外的變化。大多數(shù)事故原因都與變化有關(guān)。所以說(shuō)，變化會(huì)導(dǎo)致事故發(fā)生，但變化也可用來(lái)創(chuàng)造一些安全條件。

　　變化可被用作一種判斷事件因果的方法，因此，應(yīng)該把“變化”當(dāng)作一種評(píng)價(jià)事故發(fā)生可能性的依據(jù)來(lái)加以研究。在改進(jìn)生產(chǎn)過(guò)程和建設(shè)新廠礦或新的工藝流程時(shí)，應(yīng)把設(shè)計(jì)估計(jì)到的危險(xiǎn)排除系統(tǒng)之外，有計(jì)劃地減少和避免因變化而導(dǎo)致發(fā)生事故隱患的可能性。

　　例如：試分析某化工成套設(shè)備的事故；

　　變化前——成套設(shè)備平安地運(yùn)轉(zhuǎn)了多年；

　　變化1——被更好一套新設(shè)備所替換；

　　變化2——用過(guò)的舊設(shè)備已經(jīng)部分解體；

　　變化3——新設(shè)備因故未能按預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行生產(chǎn)；

　　變化4——社會(huì)或上級(jí)管理部門要求重新進(jìn)行生產(chǎn)；

　　變化5——為生產(chǎn)而恢復(fù)舊設(shè)備；

　　變化6——急不可待地恢復(fù)必要的生產(chǎn)能力；

　　變化7——多數(shù)冗余安全機(jī)能均未發(fā)生作用；

　　變化8——裝置爆炸致使數(shù)人死亡。

　　這種方法比較直觀而且易于理解，幾乎不必詳加說(shuō)明。見圖1-23，設(shè)“變化”為C，“失誤”為E，由圖可見，因計(jì)劃變化而失誤，或因領(lǐng)導(dǎo)失誤而造成的計(jì)劃再失誤；或因監(jiān)督變化導(dǎo)致失誤進(jìn)而一誤再誤；工作人員因變化而失誤，再變化再失誤，終于造成了事故。

　　

　　圖1-23 失誤的聯(lián)鎖模型

　　

　　35 以管理失誤為主因的事故模型（Accident model in whith manegement erroris considered as magor cause）

　　

　　事故之所以發(fā)生，是因?yàn)榭陀^上存在著不安全因素和眾多的社會(huì)因素和環(huán)境條件。事故的直接原因是人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。但是，造成“人失誤”和“物故障”的這個(gè)直接原因的原因卻常是管理上的缺陷，后者雖是間接原因，但它卻是背景因素，而且是事故發(fā)生的本質(zhì)原因。

　　人的不安全行為可以促成物的不安全狀態(tài)，而物的不安全狀態(tài)又會(huì)在客觀上成為人之所以有不安全行為的環(huán)境條件。詳見圖1-24。

　　

　　圖1-24 管理失誤的事故模型

　　“隱患”多由物的不安全狀態(tài)和管理上的缺陷共同偶合形成的；客觀上一經(jīng)出現(xiàn)事故隱患，人主觀上又表現(xiàn)了不安全行為，就會(huì)立即導(dǎo)致傷亡事故的發(fā)生。

　　物的不安全條件是不易顯現(xiàn)的；人是有自由性的，隨機(jī)的行動(dòng)較多且易被發(fā)現(xiàn)，所以常常誤把操作者的失誤看成是事故的直接責(zé)任者，甚至當(dāng)成主要責(zé)任者。

　　“預(yù)測(cè)”，主要是側(cè)重物質(zhì)方面的隱患；設(shè)置失效—防護(hù)裝置，即使操作者失誤，因有保險(xiǎn)裝置也不會(huì)造成事故，這叫本質(zhì)安全。

　　

　　36 系統(tǒng)中的危害源及相互因素模型（Model on hazard and correlating factor in syslem）

　　

　　安全寓于生產(chǎn)之中，不安全、不衛(wèi)生諸因素是在生產(chǎn)過(guò)程中的單元作業(yè)出現(xiàn)的。

　　安全管理五因素同心圓圖所示的圓心處的單元作業(yè)是發(fā)生工傷事故和職業(yè)病的危害源。單元作業(yè)是在特定的自然條件下進(jìn)行生產(chǎn)的基礎(chǔ)操作，它受地理、地質(zhì)、生態(tài)等因素影響。

　　傷亡事故指的是職工在生產(chǎn)區(qū)域中發(fā)生的與生產(chǎn)有關(guān)的人身傷亡或急性中毒。單元作業(yè)的活動(dòng)場(chǎng)所就是生產(chǎn)區(qū)域。所以在單元作業(yè)中發(fā)生的輕傷、重傷、死亡或中毒，屬于在自然環(huán)境中發(fā)生意外事件的結(jié)果。