整體的接觸之中。因而，人與環境兩者隨時間的推移不會發生突然相交的劇烈變異，而是使人體器官緩慢地發生漸變而形成職業病或職業中毒。這種危害與人的行為和心理狀態無關。

　　圖1-30中環境系統（E）與人的系統（H）是處于整體接觸（A）；人—機系統所示的事故是發生在人的子系統（H）與機械能子系統（M），兩系列相交的子操作崗位間的沖突點上（B）。

　　

　　圖1-30 系統比較圖

　　

　　41 化學能傳達于人體的事故模型（Accident model on chemical energy transferring to human body）

　　

　　這種危害來自生產現場的人工環境污染。它既和機械傷人的條件不同；也和自然環境的條件不同。化學成套設備中有毒有害物質的跑冒滴漏當然與有關人員的失誤有密切聯系，但它卻不取決于車間直接受害的個人行為。

　　危害源如果是無色、無味、無嗅的有毒氣體或蒸汽，或是看不見的放射線、高頻、微波等用人的五感是不易察覺的。如果大量毒物侵入人體造成突然中毒，則屬于傷亡事故。

　　為確知此類危害的存在，除了使用超越人體機能的探測儀器，別無它法。因為人的各種器官未必察知其存在，更不知其危險程度。所以，這種事故的發生是不以人的行動為主體的。見圖1-31。

　　

　　圖1-31 化學能事故模型

　　

　　42 人—機系統外的事故模型（Accident model of out human-mahine sequence）

　　

　　人—機系列外的事故模型，在生產現場，人、機關系復雜的作業集體中，有時會從與自己完成作業過程全然無關的系統以外“飛來”物體，以致突然使人受到傷害。

　　人的行動是通過與系統有關系的事物發出的信息流來判斷如何進行的。而對系列外與已無關的事件不在考慮范圍之內。但有時也會從系列外來一些不安全因素，竟然和人發生了關系，而導致完全預想不到的傷亡事故。這種事故包含著不能預測的偶然性。見圖1-32。

　　

　　圖1-32 人—機系列外事故模型

　　

　　43 查障礙求目標預測模型（Predicetion model checking obstruct and pursuing target）

　　

　　這是在查明為完成既定目標（如規劃、計劃的安全指標）所遇到的障礙（或故障）的主要原因時，所采用的分支事件鏈。是從一般原則去推論個別事件。

　　就是說，基于安全原理和實踐經驗，去追求一個既定目標，檢查會遇到什么障礙或可能發生的故障。例如，擬定一個“大幅度降低多發性事故”的安全目標。基于過去的經驗是“青工肇事的多”，如把青工看成障礙主要原因就是不恰當的。因為“青工沒經驗”是對特定的人來說的，這不是一般原則。找障礙主要原因應當從一般原則出發，“技術不熟練”才是“一次障礙”。再從為什么青工技術不熟練來找“二次障礙”。原因是教育訓練不足。此外還必須從管理，環境，工人身體素質等方面去找原因。

　　這種分析必須注意以下兩點：

（1） 作為推論的前提，其經驗和一般原則是否正確，是否符合實際情況；

（2） 推論的對象要和推論的前提、條件、原則相一致。

圖1-33列出了這種方法的分支事件鏈。



圖1-33 演繹故障原因的解決過程

44 事故調查過程模型（Investinating process model of accident）

一般來講，這個過程可包括如下十二個步驟：

（1） 明確對調查的要求；

（2） 做好調查準備；

（3） 收集有關事故的資料；

（4） 分析事實；

（5） 做出結論；

（6） 分析結論；

（7） 做事故報告；

（8） 提出恰當的整改建議；

（9） 整改；

（10）監督整改情況；

（11）對調查過程進行評論；

（12）重復檢查。

用12級臺階來描述這十二個步驟（見圖1-34）。隨著調查研究的不斷深入，認識會逐

步提高。

　　

　　圖1-34 調查研究十二臺階圖