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事故調查

		點擊數：	更新時間： 2024年07月27日
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第9卷( 2007年第10期) 電力安全技術G 國外信息
u o w a i x i n x i
工業事故天天都在發生，有些事故很嚴重，造
成了人身傷害及財產的損失，但絕大多數的事故并
不嚴重，不會造成時間損失、醫藥傷療或財產修復。
既然如此，那么為什么不管事故大小或嚴重程度，
均需要對每一起事故都進行調查呢? 為什么不只對
重大事故進行調查而節省時間呢? 這就是本規劃所
要說明的。我們要說明事故調查的基礎以及對每一
起事故，不論其大小及嚴重程度都進行調查的好
處; 還要說明這一方針為何是全面安全規劃的一個
最為重要的部分。
“事故”(accident) 這一用詞是不當的，之所以
說用詞不當，那是因為絕大部分的詞典都將“事故”
這一詞定義為無法控制的事件。要是我們用這個詞
來描述工業“事件”的話，豈不是我們對“事故”
就束手無策了，因為其是無法控制的。
所有事故都是能夠加以控制預防的，為此要牢
牢記住: 當我們提到事故這一詞時，其并不是如詞
典中那樣的含義，而是在工業界已經沿用很久以至
人們懂得在工作環境中事故指的是什么。事故是指
會造成財產損壞及工人傷害的事件及其原因。事故
可分為兩類: 非傷害性事故和傷害性事故。
每一個工人都有權利期望獲得一個安全和健康
的工作環境，這一點是理所當然的，而絕大部分的
公司都為其員工提供了安全和健康的工作環境。但
是，要想保持環境安全與使事故預防作為一項方針
并優先考慮，這兩者之間還是有很大差異的。為此，
公司及監管部門應該在事故預防中起到積極預防的
作用，同時事故調查是安全規劃的不可分割的一個
部分。
讓我們看一下事故調查是如何成為事故預防的
一個重要部分的。首先，調查的目的是為了判定事
實，而不是進行責怪，重點應放在防止今后事故的
發生。事故調查以及收集數據成為規劃中至關重要
的部分。
事故統計及所收集數據的具體分類，除非它們
是有意義的，否則是沒有用的，因此在事故調查時，
對數據的具體分類指定編碼是很重要的。雖然調查
表通常都提供編碼，但還是應該由監管部門及調查
人員來指定正確的編碼或分類，以便今后的分析可
以形成有用的信息。
任何事故調查報告中最起碼包括的數據要素
有: 廠方的特征，例如工業類型、企業規模以及員
工數目; 員工的特征或受害者的年齡、性別、所在
部門、職務、全職還是兼職、或是季節工、工齡以
及員工重復與事故有關的作業的頻度。
事故本身的描述包括: 該員工正在做什么、與
什么物體或物質有關、造成事故的行為以及簡要回
顧先前可能引發事故的任何事件。描述中還應說明
其他一些狀況，例如溫度、照明、噪音或與事故有
關的氣候。與事故相關的設備的特征，例如設備的
型號、品牌、尺寸、特性，設備狀態、使用壽命以
及有關的特種零件或一般零件。發生事故時所進行
作業的特點，包括一般作業(例如修理電機)和特種
作業(例如在汽車車輪上使用扭矩扳手)。
時間因素，也就是事故發生在一天中的時間，
例如倒班人員上中班時的第1個小時、進餐或加班
時。預防措施的使用和性質應包括下述問題: 事故
發生是否需要并已穿戴上個人防護用具? 員工的著
裝是否影響了事故的發生? 員工接受培訓的程度如
何? 作業的標準和規程是否制訂并得到遵守?
如果沒有，那么發生了什么? 所有的安全防護
用品是否安放就位并隨時可以使用? 監管人員是否
盡職? 采取了什么緊急行動來防止其他的事故? 傷
害的嚴重程度以及身體受傷的部位，這些都應進行
討論。
取得目擊證人的口錄以及拍攝事故現場、有關
設備的照片或錄像，并獲取能夠驗證報告中資料的
其他有關資料，這些都是十分重要的。
報告收集齊之后，就可對事故數據進行分類整
理，以便于事故分析。一般來說，絕大部分情況
中，使用一些基本的表格用于數據庫的建立。一些
公司使用計算機數據庫來分析事故和傷害，然而，
分析中最重要的部分在于確定發生在相似的地點、
相似的時間以及相似環境下的事故模式，其趨勢分
析可證明糾正行動是正確的。
如果你發現許多傷害是發生在進餐或休息回來
后30min 之內的話，這就說明在這段時間中員工
的注意力可能被分散了。改正行動可能會是進餐或
G 國外信息
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電力安全技術第9卷( 2007年第10期)
休息返回時立即舉行一個簡短的會議，以提高注意
力并減少這段時間的影響。要記住: 事故調查的目
的在于判定事實并采取改正行動來防止今后相似事
故的發生。
讓我們來調查一件簡單的事故，看看從調查中
可以學到什么樣的改正行動。
有一名員工使用活梯來更換燒壞了的燈泡，從
活梯上滑跌，跌到地上時被撞得失去知覺。利用我
們之前討論過的基礎，你要填寫的第一部分是介紹
公司以及相關信息。接著說明受傷員工，他31歲，
全職維修人員，進公司有7 年了，以前沒有事故記
錄，在任職期間可能已做過許多次這一相同的作業，
工作認真負責是有口碑的。
在你調查事故時，兩名見證了事故發生的受傷
員工的同事介紹說: 當傷員從活梯上下來時，從一
級踏腳上滑脫而跌落，他們知道事故發生時他穿著
網球鞋。這是他們對事故所能想起的全部情況。通
過對當時使用的活梯的調查，發現在活梯的踏腳及
梯頂上有一些潤滑脂。除了這些潤滑脂之外，活梯
本身基本上良好也沒有任何缺陷。這是一起比較簡
單的事故。造成的后果也是顯而易見的，但是你能
為防止類似事故的發生做些什么呢?
你與受傷員工討論了事故，他所能記住的是他
的腳從活梯底下一級踏腳上滑脫，他想抓住活梯穩
住身子，但還是跌落到地上了。
再看看其他由于梯子造成的傷害，發現大約在
4 個月之前，另一名員工使用直爬梯修理大樓外墻
上壞了的燈具時，從大約10 英尺( 約3.04 m ) 的
高度跌落，造成脊椎骨受傷。調查表明，事故發生
時他腳上穿著網球鞋，梯子判定為情況良好，但就
是事故發生時梯子上有一些潤滑脂或滑溜物。當時
對梯子、周邊場所以及梯子踏腳上的潤滑脂都拍下
了照片。再回顧這幾年來的事故分析以及統計資料，
有好幾起與梯子有關的事故。7 起事故中有4 起是
與腳穿網球鞋有關，有5 起表明梯子上有潤滑脂或
滑溜物，有1 次事故是由于梯子是壞的，還有一次
事故是與作業時沒有選對梯子有關。
通過分析以往相似的事故，就會明白需要作一
些什么樣的改變來預防此類事故在今后再次發生。
在該公司內，顯而易見的是梯子在使用之前沒有經
過檢查，因此，需要制訂規程并加強培訓來保證每
一個員工在使用梯子前必須首先檢查梯子，確保梯
子完好無損而且上面沒有潤滑脂或滑溜物。
靠近梯子存放點的一個固定區域一度油脂遍地
且缺少清理。有4 次事故涉及到網球鞋，盡管沒有
證據表明網球鞋是造成事故的原因，但是，眾所周
知的是網球鞋與潤滑脂接觸會形成一個非常滑溜的
表面。然而，其他的工作鞋在相同的條件下是不會
有這么滑的。基本上說來，這些事故的調查信息可
用來預防今后相似事故的發生。該公司已經找到了
一塊區域，該區域內存在的潤滑脂可能會引起事故
發生，因此，該區域必須打掃千凈并保持整潔。必
須對所有員工進行培訓和管理，讓他們在每一次使
用梯子前必須首先檢查梯子是否有缺陷、損壞，并
確保梯子上每一級踏腳及扶手上都沒有潤滑脂或滑
溜物。
使用梯子時適當的鞋具也是需要的。使用直爬
梯時，梯子必須足夠高，能夠伸出建筑物或平面頂
端至少36 英寸( 約0.92 m )，這樣當員工從頂端
爬上或爬下梯子時會有一個握住的把手，梯子的頂
端也應固定牢靠以防倒下。
使用梯子的員工必須禁止穿網球鞋，并且只能
穿鞋面是皮的且鞋底耐滑的鞋子，還要檢查鞋底是
否有潤滑脂或滑溜物，所有使用梯子的員工應接受
適當的培訓，并向其提供有關防止此類事故行之有
效的梯子使用規程的資料。
因使用梯子而發生事故的員工也能作為關于預
防梯子傷害有價值的資料來源。可以通過他們向其
他員工傳授經驗，或者協助起草梯子使用的事故預
防標準。
總的說來，根據調查中所收集到的事實，可以
掌握不少資料，提出一些建議，形成可以由其他員
工對事故預防措施進行評審的書面報告，保存事故
及相關設備的照片。所有這些資料對事故預防都是
極為重要的。
案卷中關于事故充分的書面文檔可為今后萬一
發生訴訟時提供資料及文件。換言之，掌握的資料
越多，事故分析及預防就會做得更好，更有助于今
后預防事故的發生. 對所有的事故都進行調查，即
使是沒有人身傷害或財產損失的事故，其經濟效益
也是可觀的。如果對未遂事故進行調查的話，就
有可能防止傷害的發生。嚴肅認真地對待事故調查
吧，因為確確實實會產生截然不同效果。不要再讓
任何人來對你說事故是不可控制或預防的，因為安
全的實質就是事故預防。

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