1920年,美國新澤西標準石油公司(美孚石油公司)實現了以煉廠氣中的丙烯為原料制造異丙醇的工業化生產,標志著現代石油化學工業的開始。
當前,美國已成為現代石油化工大國和強國,但是造成重大人員傷亡和財產損失的惡性化學品事故仍然時有發生。2013年4月17號,美國德克薩斯州的韋斯特化肥廠發生重大爆炸火災事故,造成70人死亡(含10名消防員)、近200人受傷、70幢建筑被損毀(含2所學校和1家養老院)。
據美國地勘局測定,爆炸引發的震動相當于里氏2.1級地震,部分區域被夷為平地。初步調查,事故的主要原因是事故企業違規存放大量易燃易爆危險物品。時隔兩年之久,這起事故仍處于美國化工安全和危害調查委員會(簡稱CSB)的調查之中。美國化學品事故調查的體制機制有其自身的特色,管中窺豹,或可借鑒。
CSB成立背景及宗旨
CSB(U.S. Chemical Safety and Hazard Investigation Board)成立于1998年1月,是根據美國1990年的《空氣清凈法》(Clean Air Act Amendments, 簡稱CAAA)規定依法設立,是一個獨立的政府部門,雖具有公權力,但并不具有執法權和監督權,總部位于美國華盛頓特區,其5位核心委員由美國總統指定任命,并經美國參議院確認。每屆委員任期5年,并設有若干專業調查員。
CSB成立的原因是:美國國會認為由美國環保署(簡稱EPA)和美國職業安全與健康管理局(簡稱OSHA)等政府執法部門進行化學品事故調查時,執法部門傾向于重點對事故企業違法情況進行調查,而無法全面系統地對化學品事故原因進行調查分析,因而成立了該調查委員會。
CSB的宗旨是保證化學品事故中員工、企業和社區的安全。其主要任務是調查涉及固定工業設施的化學品事故和危害,向國會、政府部門、相關工業行業、從業人員和美國大眾提出防止化學品事故的安全建議和安全信息。CSB具有調動全美國的專家等各種資源的能力,包括公共健康方面的專家、律師等。
CSB組織架構及業績
CSB目前下設國會-公眾-董事會事務辦公室、行政辦公室、財務辦公室、人力資源管理辦公室、調查辦公室、西部地區調查辦公室、事故甄別和篩選辦公室、對策建議辦公室和法律顧問辦公室等9個部門。
截至目前,CSB已經完成了85個事故調查,其中包括BP德克薩斯煉油廠爆炸事故。截至2015年10月底,正在進行的事故調查有6個,其中包括韋斯特化肥廠爆炸火災事故,以及2010年4月20日,BP公司位于墨西哥灣的“深水地平線”鉆井平臺發生的造成11名員工死亡、污染墨西哥灣廣大海域的火災爆炸事故。
通過CSB的事故調查,可以總結出美國自2002年以來,化學工業事故具有以下趨勢:因設備復雜化、小型企業安全管理水平低、反應性化學品危險性大、可燃性粉塵等方面發生的事故增多。
CSB作為美國的化工事故獨立調查機構,其事故調查工作具有很多特點,值得一提的是,CSB基于事故調查而提出的建議和對策。當事故調查完成后,CSB會向政府、企業、行業協會、公眾提出預防事故再次發生的建議對策。這些建議和對策沒有強制性,完全依靠其自身的科學性、合理性、安全性,使之得到各方認可。
當CSB正式提出建議后,工作人員會對企業的反應進行評估,然后再根據評估情況對建議進行分類,用以明確建議的效用性。目前,CSB提出的建議和對策分為“開放”(Open)和“完成”(Close)兩類,Open類表示建議和對策還未被完全采納,Close類表示建議和對策已經得到有效采納和落實。
據統計,截至目前,CSB根據事故調查提出的753條對策和建議中,屬于Open類的對策建議有192條,占25%;Close類的對策建議561條,占75%。
進一步細分,對策和建議得到有效落實的有479條,占64%;對策和建議落實的效果超出預期的有13條,占2%;對策和建議不再適用的有40條,占5%;對策和建議被重新考慮或取代的有7條,占1%;對策和建議無法得到有效落實的有19條,占3%;對策和建議得到可接受反饋的有46條,占6%;對策和建議正在等待反饋的有125條,占17%,對策和建議得到不可接受反饋的有21條,占3%。
通過對對策和建議落實情況的細分,CSB和公眾可以隨時掌握企業改進的情況,同時形成了“事故調查→明確問題→提出建議→進行整改→情況反饋”的閉環管理模式,對于預防和減少化學品事故發生有著積極的作用。
CSB事故篩選和調查程序
CSB從互聯網、報刊媒體、國家應急響應中心等途徑,收集化學品事故信息,每年從200~230起事故中,篩選出十余起重大事故進行調查。通過對事故應急人員進行調查,以及對事故造成人員傷亡、疏散人群、環境影響、事故物質性質、過程類型等方面進行評估,成立不同規模的調查組。一般由首席調查員帶領2~3名調查員進行調查,對復雜的事故會調動更多的專家介入,組成多達15人的調查組。
當發生造成人員死亡、受傷嚴重,或對財物與環境有重大影響的事故時;發生涉及特定化學物質或工廠設施設備的事故時;事故對于應急處置人員和附近民眾具有實際或潛在危害影響時,CSB主席會指派委員會的一名或多名委員,并召集相關調查員和專家,組成一個調查小組前往事故現場,執行事故調查任務。
CSB調查小組到達現場后,先進行初步評估,若認為事態嚴重則會啟動詳細調查程序。通過對事故企業員工、管理者和目擊者等證人進行談話、采集樣品或殘余設備,并送往其他專業獨立的實驗室進行檢測檢驗,對企業的操作記錄、安全規程等情況進行分析,得出全面、客觀、公正的事故原因分析,并對政府、企業、社區提出建議。調查報告由首席調查員負責組織撰寫,以保證報告的質量。調查結果與建議需經過委員會全體委員的投票,同意后,方可向公眾發布。
CSB事故調查特點
CSB客觀、公正、全面的化學品事故調查機制,保證了事故預防建議對策的有效落實,其化學品事故調查具有獨立性、專業性、公開性。
事故調查的獨立性
CSB開展事故調查具有相當的獨立性,不受美國OSHA、EPA或其他政府部門所左右。事實上,美國國會將CSB獨立出來的目的之一,就是希望通過化工事故調查的程序與結果,評估現有OHSA或EPA相關法規的適用性,以作為法規修訂的具體參考。CSB雖具有公權力,但并不具有執法權和監督權,主要是調查事故原因,特別是事故的根本原因(root causes),從而直接指出企業安全管理系統的缺陷等深層次原因。
事故調查的專業性
根據事故成因理論,化工事故的原因有很多,往往牽涉到設備失效(物的不安全狀態)、人員錯誤(人的不安全行為)、非預期的化學反應或其他原因。因此,在CSB的調查人員中,包括許多來自政府單位或中介機構的專業人員,精通化學、機械等專業的工程師,工業安全專家或其他專業人士。調查人員的專業構成保證了調查結論的客觀公正和調查建議的科學有效。
另外很重要的一點就是,CSB的事故調查沒有結案的時限壓力,很多事故往往經過半年到一年的時間才能完成。例如CSB對2008年2月8日帝國糖業公司(Imperial Sugar Company)糖粉塵爆炸事故的調查報告,在2009年9月才最后形成。而且最終報告須經由全體委員會表決,確保事故調查報告的完整性與客觀性。
事故調查的公開性
CSB另一個很重要的特點,就是事故調查信息做到了公正、公開,能夠主動與新聞媒體聯絡,通過舉行新聞發布會等形式,及時將事故調查進展等情況向全社會進行公開。
根據CSB的規定,核心委員或調查小組組長為新聞發言人,可通過各種方式接受媒體現場采訪,公布CSB到事故現場調查的理由,以及事故情況的初步分析。若有需要,CSB會安排聽證會或事故附近社區的溝通說明會,將事故調查分析的情況向公眾進行告知。在事故調查中,CSB也能夠根據需要,不定期發布調查進度和發現的關鍵線索。
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