(??? )旅賠字〔 ???〕第（???? ）號
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我單位于????? 年??? 月??? 日收到請求人?????????? ??的賠償請求書，經審查符合《旅行社質量保證金賠償暫行辦法》（國家旅游局第七號令）規定的受理條件，決定予以受理。現經過調查已查明事實，分清責任；根據《旅行社質量保證金賠償暫行辦法》第三條第二款之規定對該案進行了先行調解，因調解無效，現依法作出如下決定：
□屬于被投訴旅行社的過錯，決定由被投訴旅行社承擔責任。被投訴旅行社須于接到本決定書之日起3日內向請求人賠償損失。具體賠償金額為：（人民幣） （大寫）????????????????? ????????????????????????????????????????????元；
□屬于請求人與被投訴旅行社的共同過錯，經雙方當事人自行協商確定，雙方各自承擔責任的方式及賠償金額為??????????????????????????????? ???????????????????
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雙方當事人對承擔責任的方式無協商結果，由質監所決定為???? ????????????
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當事人對賠償決定不服的，可以在接到決定書之日起15日內向上一級質監所提出審訴。
執法人員：????????? ???????證件號碼：??????????????????
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??執法部門（公章）：
?????????????????????????????????????????? ?????年?? 月?? 日
國家煤礦安全監察局行政執法事前公示…應急管理部（安全生產）行政執法事前…某環境保護廳（局）解除先行登記保存…某環境保護廳（局）先行登記保存證據…某環境保護廳（局）調查詢問筆錄某環境保護廳（局）現場檢查（勘察）…
某環境保護廳（局）立案審批表某環境保護廳（局）行政處罰強制執行…案件協查函整改復查意見書重大案件督辦通知書行政處罰集體討論記錄現場處理措施決定書同意分期（延期）繳納罰款通知書行政強制措施決定書先行登記保存證據處理決定書
