?????? ?〔??? 〕第?? 號

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申請人名稱：?????????????????????????????????? ?地址：?????????????????????????????????

法定代表人姓名：?????????????? ?職務：???????????? 電話：????????? ?郵政編碼：??????????

委托代理人姓名：?????????????? ?工作單位及職務：???????????? ?電話：????????????????????

被申請人名稱或姓名：?????????????????????? ????????地址：???????????????????????????????

法定代表人（負責人）姓名：????????????????? ?電話：??????????????? 郵政編碼：???????????

對 ??????（當事人及其違法行為）?????? 一案，我局??? 年? 月? 日?????????? （行政處罰決定或者責令改正決定的文書名稱、文號）????????? 。（敘述當事人不履行行政處罰文書載明法定義務的情況，敘述環保部門催告履行義務情況，敘述行政復議和行政訴訟情況。）

依照《中華人民共和國行政強制法》第五十三條和《中華人民共和國行政處罰法》第五十一條之規定，特申請你院強制執行下列內容：

1. ??????????????????????????????????；

2. ??????????????????????????????????。

附： 1.《行政處罰決定書》（或者《當場行政處罰決定書》《責令改正違法行為決定書》）副本?????? ；

2.法定代表人身份證明、授權委托書各一份；

3. 當事人的意見及行政機關催告情況；

4.申請強制執行標的情況；

5.證明具體行政行為合法的其他材料?????? 件。

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此致

??? ???????????????????????????????人民法院

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?????????????????????????????????????????????????? ×××環境保護廳（局）負責人（簽名）

×××環境保護廳（局）（印章）

???????????????????????????????????????????????????????????? 年?? 月?? 日