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時間：?????????? 年???????? 月???????? 日????????? 時???????? 分至????????? 時?????? 分

地點：?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

被調查詢問人：????????? 性別：???? 年齡：?????? 身份證號碼：???????????????????????????

工作單位：?????????????????????????? 職務：???????????? 電話：?????????????????????????

地? 址：??????????????????????????????????????????? ?郵編：????????????????????????????

調查詢問人及執法證編號：???????????? ??????????????????、??????????????????????????????

記錄人：????????????? 工作單位：???????????????????????????????????????????????????????

執法人員表明身份、出示證件及被調查詢問人確認的記錄：我們是?????? 環境保護廳（局）的行政執法人員，這是我們的執法證件（執法證編號：??????????????????? 、???????????? ?）。請過目確認：????????????? ?

今天我們依法進行檢查并了解有關情況，你應當配合調查，如實回答詢問和提供材料，不得拒絕、阻礙、隱瞞或者提供虛假情況。如果你認為調查人與本案有利害關系，可能影響公正辦案，可以申請回避，并說明理由。你有權對本次調查詢問提出陳述、申辯。

請確認：???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

詢問內容：???????????????????????????????????????????????? ??????????????????????????????

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被調查詢問人確認意見：????????????????????????????????????????????????????????????????? ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

被調查詢問人簽字：???????????????????????????????? ???????????????年?????? 月??????? 日?????????????????????????

調查詢問人簽字：????????????? 、???????????????????????? ?????????年?????? 月??????? 日

記錄人簽字：???????????????????????????????????????????? ?????????年?????? 月??????? 日?

參加人簽字：???????????????????????????????? ?????????????????????年?????? 月??????? 日

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