?????? 環解登字〔??? 〕? 號

（當事人名稱或者姓名，與營業執照、居民身份證一致）：

地址：????????????????? （與營業執照、居民身份證一致）????????????????????????????????

法定代表人（負責人）：???????????????????????? （姓名）

我廳（局）于???? 年?? 月?? 日向你（單位）作出了《先行登記保存證據通知書》（?????? 環登存字〔??? 〕第? 號），對（先行登記保存證據名稱）進行了先行登記保存。先行登記保存證據物品以 （就地或者異地）????? 方式，存放于??? ??（地點）????????????????????????????????? ?。

現決定對（先行登記保存證據全部或部分）于??? 年? 月? 日起予以解除先行登記保存措施。

附：解除先行登記保存證據清單

以上清單，物品與實物一致。請確認：????????????????????????????????????????? ????????????

被先行登記保存證據人：??????????????????????????????????? ??????????????????年?? 月?? 日

行政執法人員及執法證編號：????????????? ?、?????????????? ??????????????????年?? 月?? 日

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???????????????????????????????????????????? ×××環境保護廳（局）（印章）???????? ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

?????????????????????????????????????????? 年? 月? 日?????