設備信息號

設備名稱

作業類別

￡安裝?? □拆卸

規格型號

出廠編號

出廠日期

裝拆總高度

????????? 米?

是否有附著

□是? ? □否

附著次數

安裝資質等級

計劃裝拆日期

裝拆負責人

提交的附件資料（為“□”內勾選的資料）：

一、建筑施工起重機械安裝(拆卸) 專項方案審核資料

1．□建筑施工起重機械安裝（拆卸）專項方案報審表

2．□建筑施工起重機械安裝（拆卸）專項方案審核表（施工總承包單位）

3．□建筑施工起重機械安裝（拆卸）專項方案審核表（分包單位）

4．□建筑施工起重機械安裝（拆卸）專項方案（含應急預案）

5．□專項方案專家論證報告

二、建筑起重機械安裝、拆卸工程單位條件審查資料

1．□《建筑起重機械安裝（拆卸）工程單位條件審核表》

2．相關附件材料：

1）□安裝（拆卸）單位建筑資質證書、安全生產許可證副本（復印件）

2）□安裝（拆卸）單位配備專業技術人員、機械類或綜合類專職安全員名單及資格證書（復印件）

3）□安裝（拆卸）單位配備裝拆人員名單及建筑施工特種作業操作資格證（復印件）

4）□輔助起重機械(不含汽車吊）檢驗有效合格證明及建筑施工特種作業操作資格證書（復印件）

5）□建筑施工起重機械特種設備制造許可證、產品合格證、制造監督檢驗證明（2014/1/1后制造不提供）等復印件

6）□安裝(拆卸)單位與施工單位簽訂的安裝（拆卸）專項承包合同（復印件）

7）□安裝(拆卸)單位與施工總承包單位簽訂的安全管理協議書（復印件）

8）￡其他資料：施工單位和監理單位要求的其他有關資料

承諾：我單位以上告知情況及提交附件資料均真實有效，無虛假，如失實愿為此承擔相應法律責任。

裝拆單位現場負責人（簽字）：

聯系人（簽字）：?????????????????????????????? ????????????????安裝（拆卸）單位(章)

聯系電話：????????????????????????????????? ?????????????????????????年??? 月?? 日

告知

要求

1．建筑起重機械是指用于建筑施工且納入特種設備目錄的起重機械，主要有塔式起重機、施工升降機、橋/門式起重機、履帶式起重機等；

2．建筑起重機械進、退場時進行安裝、拆卸前，安裝拆卸單位應向工程所在地住建主管部門或受委托監督機構履行安裝、拆卸前告知手續，并提供本告知單；

3．安裝/拆卸告知事項經工程所在地住建主管部門或監督機構受理后，方可組織安裝/拆卸作業