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安全精細化管理

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安全精細化管理
培訓講師：
培訓日期：
1

1
2
3
4
5
6
7
8
9
管理評審 — 讓風險現行
崗位風險 — 雇員是主體
績效測量 — 風險精確化
資源支持 — 除風險需利器
隱患治理 — 務求斬草除根
運行控制 — 從可控到在控
正面文化 — 用責任打造根本
高層行動 — 按愿景作出決策
建立基模 — 靠系統解決問題
評估篇
（Assessment）
控制篇
（Control）
保持篇
（Tenable）
目
錄
2
第一章  管理評審
                     ——讓風險現行
設定標準
危害辨識
采集處理
缺陷設計
評估篇
3
風險（Risk）：未來遇到傷害的可能性以及對這種可能性的判斷和認知。風險的大小，指的是風險發生的概率和可能造成損害的程度。
核心概念
主題內容
1、認知風險是所有安全要素的基礎。
2、管理評審：組織高層和安全管理部門，依據安全判定標準，收集、評價分析信息，識別危害、影響和隱患，采取控制措施，將風險降低到最低程度。
3、管理評審形成文件，指出需要修改的安全管理體系方針、目標和其他要素
4
第一節  設定標準
來源
依據
戰略目標
具體目標
表現準則
判別準則
認定風險，測定風險等級的依據，是用來衡量系統風險大小以及危險、危害是否可接受的尺度?？梢远ㄐ?，也可以定量。
如：最大噪聲聲級、最大單項風險可接受程度
表現準則
表現準則：完成某項具體活動或體系要素的標準，要求盡可能量化，確保對危害和風險控制時可以取得可測量的結果。表現準則的定量化和具體化的實施時間表，有利于建立組織實現其目標和承諾的可信度。
①國家、地方有關安全的法律、法規和標準；
②行業的設計規范和技術標準；
③組織的方針和戰略目標；
④組織的管理標準和技術標準…………
依據判別標準建立，以保證對危害和影響的控制好效果。
5
第二節  采集處理
信息輸出：《風險評估報告》或《管理評審報告》。
信息輸出主要內容：風險程度的總體評價、削減風險的措施、制度適宜性結論、機構資源需求的措施等。
信息采集：風險認知的基礎工作，包括信息采集、信息處理、輸出報警等模板。
信息采集主要內容：方案執行情況、職責履行情況、重點危害控制情況、法律法規符合情況、安全意識等
信息采集

信息輸出
查
看
聽
問
試
查資料
看現場
聽介紹
問實際
試執行
6
第三節  危害辨識
在執行危害辨識過程中最重要的是：任何潛在的風險都必須納入考慮，同時必須描述清楚危害原因。
定義
識別危害存在并確定其性質的過程。
方式
組織可以按照類似作業安全分析的方式，按作業流程開展。
原則
充分、準確、系統、科學
方式
例行性和非例行性作業；所有人員進入工作場所的活動；工作場所設施或其他單位所提供的設施。
7
第四節  安全審計
安全審計要點：安全風險問題屬于管理問題，事故隱患最終都暴露出管理的缺陷。
定義
對公司依據職業健康安全法律法規及規范性文件，對安全管理及生產場所進行的安全符合性檢查。
掌握其安全運行狀況；查找其安全管理問題，督促指導整改；幫助其完善安全管理體系。
目的
范圍
組織管理、規章制度、運行管理、資源配置、信息管理、應急管理、人員培訓。
8
第二章  崗位風險
               ——雇員是主體
評估篇
人為因素
性向測驗
行為觀察
工作分析
9
崗位安全風險：違章作業、雇員缺乏操作知識、技術不熟練、勞動組織不合理和設備的缺陷是事件發生的主要原因。
主題內容
崗位安全管理原則：
主體原則。崗位是安全責任的主體。
責任和權利對等原則。
中心節點原則。崗位人員對本崗位和相關整體負責，組織整體對崗位安全負責。
核心概念
10
第一節  人為因素
1..1 人為因素定義：
針對人為失誤的預測、判斷、預防等管理手段和人為失誤本身，共同構成事故發生的主要原因。
人為失誤原因
生理因素
環境因素
心理因素
管理因素
11
1..2 人為因素防范措施：
人為因素和物的不安全狀態是導致事故發生的兩大主因。人為因素占事故原因98%。
第一節  人為因素
人為失誤風險防范機制
目的：提供開放、透明的方式，了解失誤的根源及其他相關因素，并加以改善解決以防范類似問題再次發生。
防范機制：應包含失誤報告、調查、分析統計、改善、反饋等功能。
人為失誤風險的報告與調查，不應以懲罰作為最終手段或目的。
人為因素風險的削減應有成效評估。
強制且免責的報告系統
一、強制意外事件報告：執行原則①只要有所懷疑，一律上報；②雇員信任；③申報容易；④上級確認；⑤鼓勵再次申報；⑥向報告人反饋整改信息。
二、免責意外事件報告：為避免事件報告的不全民，應建立免責報告系統，并執行以下原則①保密；②無責；③中立；④可信；⑤專業。
12
第二節  性向測驗
人為事件心理生理原因：疏忽過失類（注意力不集中、輕率等）、智能生理類（無耐心、身體不適等）、情緒心境類（冒險、自卑等）。
提請注意
1、作業風險大、心理負荷高崗位的雇員，容易表現出消極的工作態度，消極、厭煩的工作態度會引起新的風險，造成惡性循環，使系統的安全性更低。
2、適度的壓力可以使雇員產生工作的動力，但長時間承受過重的壓力，卻也會損害人的健康，甚至造成事故。
13
第三節  行為觀察
通過對作業單位整體或雇員個體行為安全的觀察，對照規程做出提醒、停止、整改的修正措施，得出行為觀察的記錄資料，是風險評價、制度調整、流程再造的依據。
行為安全觀察目標	行為安全觀察目標
1	提高雇員對安全的意識
2	獲取雇員管理危機及錯誤的信息
3	觀察、測量及記錄連續操作的優缺點
4	獲取各單位或雇員對作業系統的反應
5	提醒、協助改正不安全行為
【行為安全觀察】（Behavioral Safety Observation,BSO）
行為安全觀察應確保對被觀察者無危害性且顧及個人隱私；同時提前廣發宣傳有助于雇員進一步接受。
14
第四節  工作分析
工作安全分析（Job Safety Analysis,JSA）
將一項工作，按照其順序，找出可能發生的危害，而尋求消除或控制該項危害因素的方法，以建立安全健康的作業程序或工作標準。
工作安全分析程序
選擇所要分析的工作
列出工作步驟
最好限制在10個步驟以內
4M：Man操作者、Method方法、Machine機械、Material材料
4E：Engineer工程、Education教育、Enforcenent執行、Enthusiasm熱忱
找出可能的危害因素
提出解決問題的方法
15
評估篇
第三章  績效測量
               ——風險精細化
關鍵指標
對話溝通
測量報告
反饋輔導
16
安全績效（Safety Performance）：組織推動安全管理，主要是以零災害為目標，做到符合法令要求以及控制作業場所風險達到可接受的程度。
核心概念
主題內容
安全績效管理兩大特性：
符合度：包括安全程序、執行工作應有的安全方法。
參與：包括雇員的互助、工作地點、安全計劃的提升、主動性以及為提升安全所做的投入等。
17
第三章  
績效測量
第一節  關鍵指標
安全績效目標
聰明的（SMART）原則
S
M
A
R
T
pecific
easurable
chievable
elevant
ime-Based
具體
可衡量
可實現
相關
有時限
18
關鍵安全績效指標（Key Safety Performance Indicatiors,KSPI）
1）關鍵安全績效指標來自于對組織總體安全戰略目標的分解，反映最能有效影響組織安全價值觀實現的關鍵驅動因素。
2）KSPI是指標，不是目標，但是能夠借此確定目標或行為標準；是績效指標，不是能力或態度指標；是關鍵績效指標，不是一般所指的績效指標。
3）KSPI是對重點危害作業的衡量，而不是對所有操作過程的反映。
4）KSPI是組織上下認同，不是上級強行下發，也不是由崗位自行制定，制定過程由上級與雇員共同參與完成。
第一節  關鍵指標
19
第二節  對話溝通
安全績效管理：不是主管人員對下屬簡單的績效考核，是主管人員和下屬之間就績效問題的持續不斷的溝通過程。
安全績效溝通
績效目標對話
績效輔導對話
績效評價對話

20
有效溝通原則
設身處地；尊重對方；心胸開放
就事論事；認真聆聽，善意回應
鼓勵參與；目光接觸；作筆記；
善于提問；復述對方話；總結理解
21
第三節  測量報告
績效測量：對組織行為滿足安全目標的程度進行的監督和測量。
主動績效測量
主動式績效測量主要是指檢查組織安全活動的符合性。
主動式績效測量數據主要包含：
計劃與目標達成程度；
接受安全培訓的人數；
法令要求符合程度；
安全改善次數；
個人防護用具使用情況；
被動績效測量
被動式績效測量主要是指調查、分析和記錄安全管理體系的失敗案例。
被動式績效測量數據主要包含：
不安全行為；
不安全狀況；
虛驚事件；
重大傷害；
職業或非職業病造成的病假；
22
第四節  反饋輔導
反饋與輔導：安全績效管理系統的一個關鍵特征是提供持續的反饋與必要的輔導。
反饋類型	簡介
積極反饋	是一種表揚，表示對雇員好的方面的認可，鼓勵雇員，維持好的表現。
消極反饋	非建設性地指出雇員問題。
建設性反饋	使雇員意識到需要改變，關鍵是鼓勵雇員停止之前的做法，嘗試新方法。
無反饋	對雇員的行為和結果沒有任何意見。
認幫助雇員了解他們的行為對組織安全業績或自己和他人生命健康的影響。反饋應當及時，且應關注行為。
反饋
基于反饋基礎上的一種雙向式有關安全績效的討論，使雇員充分了解并實踐的風險辨識和標準作業方式，著重培養能力和提高總體安全績效水平
輔導
23
控制篇
第四章  資源支持
               ——除風險需利器
機構資源
人力資源
基礎設施
工作環境
責任描述
24
職業健康安全資源：組織應為建立、實施和持續改進安全管理體系提供必要的資源，包括基礎設施、人力資源、專項技能、技術資源、財力資源。
核心概念
主題內容
安全管理的資源配置：
明確為實現安全目標，組織內人與資源之間的關系；
確保組織的規模與風險想稱的安全預算；
運作組織機構資源，科學合理設置安全機構，明確責任分配、問責機制；
確保雇員權利和安全職責；
加強信息溝通，提供專家服務，確認分支機構安全資質和雇員安全上崗資格。
25
機構資源：在特定環境中，為了有效地實現共同目標和任務，合理確定組織成員、任務和各項活動之間的關系，并對機構資源進行合理配置的過程。
第一節  機構資源
安全管理指揮系統
各級主管組成的生產指揮系統，同時又是安全管理指揮系統。
安全檢查系統
具體負責實施職業健康安全管理體系中“檢查與糾正措施”環節各項任務的重要組織。
安全審計系統
檢查需要再檢查，安全審計是對檢查之外的檢查，包括內部安全監督檢查，第三方安全監理。。
26
人力資源：安全管理體系眾多資源中最主要資源，搞好安全工作的首要資源。
第二節  人力資源
人力資源篩選模型
篩選
吸引
同化
根據安全方針、業績要求及崗位工作危害，聘用可接受人員。
安全氛圍、安全業績吸引人才、留住人才。
近朱者赤近墨者黑；人才同化、環境同化。
27
人力資源：安全管理體系眾多資源中最主要資源，搞好安全工作的首要資源。
第二節  人力資源

輕微的口頭通知

主管指出違章細節

被告知安全工作才可雇用

雇員口頭承諾“安全工作”

違章書面通知

違章人員停崗反省

累犯不改解除勞動關系
28
安全設施：組織在生產經營活動中將危險因素、有害因素控制在安全范圍內以及預防、減少、消除危害所配備的裝置（設備）和采取的措施。
第三節  基礎設施
安全設施分類
預防事件設施
控制事件設施
 減少與消除事件影響設施
29
工作場所：覆蓋雇員因工作所需在場或前往并在組織直接或間接控制下的一切地點。
第四節  工作環境
環境因素：影響整個系統中人身安全與健康的設備、設施的性能和可靠性的自然和人為的各種條件因素的組合。

光線充足

通道無阻

噪聲適度

空氣適宜
環境安全
關鍵詞
30
高層主管負有職業健康安全的最終責任，組織應指派高層主管中的一員為管理代表以負特殊責任，并確認職業健康安全管理系統組織中所有地點及領域的運作，皆能依照要求事項切實地實施及執行。管理階層應提供實施、管制及改善職業健康安全管理系統所需要的資源。
第五節  責任描述
高組織應建立安全管理的責任體系，各崗位安全責任應清晰并符合邏輯地確定。
各崗位人員應知道所負何責，向誰負責，提出建議時或發生危險尋求幫助時應聯系何人；
責任內容應當在崗位描述和職位說明書等文件中注明；
各級主管和安全管理人員應有明確的安全目標、標準、職責和安全業績考評辦法，并配置相應的資源。
安全
責任
責任
體系
31
控制篇
第五章  隱患治理
               ——務求斬草除根
責任主導
技措先行
管理跟進
緊急響應
32
隱患（Hidden Peril）：生產經營過程中隱藏的、可能導致事件的缺陷。
核心概念
主題內容
事故隱患分類：
作業場所、設備及設施的不安全狀態；
人的不安全行為；
管理上的缺陷。
隱患治理：通過制止不安全行為，彌補管理缺陷，采取技術措施等手段，最終消除危險狀態的過程。
事故隱患分級：
一般事故隱患：危害和整改難度小，發現后可立即整改。
重大事故隱患：危害和整改難度大，需全部或局部停產，并經過一段時間的整改治理，方可排除。
33
安全責任：人們在生產活動中保證安全的責任，是行為主體分內應做的事。
第一節  責任主導
組織安全責任：雇員健康；生產安全/產品安全；清潔生產/環境保護。
事件導致原因有直接認為因素和間接認為因素（設備設施故障等）；每個事件背后都有責任；解決人的問題靠科學管理，消除間接人為因素（設備設施故障等）的工程技術措施是管理的手段。
責任推定
提請注意
所有安全問題都可以在管理上找到原因。辨識危害、消除隱患，需要在管理上明確責任，責任是安全管理的中心。
34
安全措施：預防事件發生和防止事件擴大的各種技術措施及管理措施。
第二節  技措先行

消除
控制
防護
隔離
監控
轉移
隱患治理技術措施：采取消除、控制、防護、隔離、監控、保留和轉移等手段，對危險源進行控制，消除事故隱患。
35
第三節  管理跟進
不符合（Non-conformance）：任何與作業標準、慣例、程序、規章、管理體系績效等的偏差，由此能夠直接或間接造成人員傷亡或職業病、財產損失、對作業環境的破壞或它們的組合。
糾正與預防措施要求
1、查明不符合發生的原因；
2、有效糾正；
3、明確糾正和預防措施的實施辦法、負責人、完成期限等。
為鼓勵自主排查隱患，避免層層瞞報，作業單位（崗位）只對上級查到的隱患負責，本人或下屬查到的隱患應該作為成績受到獎勵。
隱患治理無過錯原則
36
第四節  緊急響應
危險預想（又稱事件預想）：以崗位為主開展的根據作業條件設想可能發生事件的細節，有針對性地排查隱患，預防事故的一項活動。
隱患排查治理是隱患已經存在時采取的措施。組織層面上的已經計劃和雇員的事件預想，既是隱患出現前的主動措施，又是隱患變成事件后的補救措施。
提請注意
綜合應急預案
專項應急預案
現場處置方案
A
B
C
37
控制篇
第六章  運行控制
               ——從可控到在控
排除散亂
標準作業
全程控制
自動執行
38
運行控制：組織應能夠獲得充分和必要的信息，并通過信息對安全狀態判定而實現對過程的監控。
核心概念
主題內容
運行控制的內容：
包括項目建設、產品設計開發、物資采購、儲存運輸、生產過程、設施維護、動力運行、產品服務、廢物處理等的安全。
提請注意：
停止依賴大量安全檢查：依賴檢查來保證為時已晚，效果不好又花費昂貴。安全并非來自檢查，而是乃至生產過程的改善。
39
第一節  排除散亂
現場管理：最大限度地激活人、物、設備的作用，在每道工序保證人身安全和完美質量的前提下追求高效率化。包括現場安全管理、現場生產管理、現場工程技術管理。

圖表

顏色

圖畫

照片

標志

標牌

指示燈
人類依靠視覺、嗅覺、聽覺、觸覺和味覺接收消息，五個知覺中最常用的是視覺。目視化管理就是有意識地作用于人的視覺，通過視覺導致人的意識變化的一種管理方法。
注：行動的80%是從視覺的感知開始的。
目視管理
40
第一節  排除散亂
現場管理：最大限度地激活人、物、設備的作用，在每道工序保證人身安全和完美質量的前提下追求高效率化。包括現場安全管理、現場生產管理、現場工程技術管理。
定置率：實際定置數/定置圖規定的總數
定置管理與安全
疲勞、注意力分散等都會影響人的反應能力，導致發生誤操作事件。定置管理進行作業研究，減輕疲勞。
物設置不當會影響人的操作，擾亂人的行動，產生不安全行為。物品合理定置，減少不安全因素。
環境變化會刺激人的心理，影響人的情緒，甚至擾亂人的行動。定置管理改善環境，降低事件發生概率。
人的環節
物的環節
環境環節
定置管理
定置：在生產現場中規定的地點房子規定的物品。
定置管理：對生產現場中的人、物、場所三者之間的關系進行科學地分析研究，使之達到最佳結合狀態的一門科學管理方法。
41
第二節  標準作業
標準作業程序（Standard Operation Procedure,SOP）：按照標準化安全管理的要求，制定的工作項目的安全操作標準，明確標示操作步驟和要求。
制定標準作業卡，重點是要落實危險分析。要引導雇員根據作業內容、工作方法、環境、人員狀態等分析可能產生危極人身或設備安全的危險因素，再依據規程規定，采取可靠的防范措施，從而制定標準作業卡，以達到防止事件發生的目的。
標準作業
重點
42
第三節  全程在控
標準作業程序（Standard Operation Procedure,SOP）：按照標準化安全管理的要求，制定的工作項目的安全操作標準，明確標示操作步驟和要求。
風險控制5個步驟	風險控制5個步驟
一	識別危險源、作業場所基本條件、現有作業標準、目標期望
二	評估雇員在作業環境中的風險程度（如暴露極限、涉及人員、作業環境）
三	采取有效的控制措施，降低風險（如工程控制、制定作業程序、穿戴勞保用品等）
四	培訓和記錄保存（如組織雇員參加相關的培訓、保存危險源識別和控制的記錄以備下次執行相同或類似作業時參考）
五	檢測和評審確認（如定期組織審查和修訂控制措施，確保預防措施根據現場情況的變化而隨時更新，以便有效地控制和消除風險。）
43
第四節  自動執行
故障報警和危害預警裝置
工序安全BSH原則
為了排除因故障和誤操作引起的不安全因素，工序中需要引入故障報警和危害預警裝置。當因錯誤產生不安全因素時，應立即提醒操作者，及時解決問題。
BSH：杜魯門門前曾掛“Barrele stop Here”
原則1：對操作或管理的工序負責，不讓隱患在自己手上存在。
原則2：每個人都要牢固樹立不輸送隱患的理念。
44
保持篇
第七章  正面文化
               ——用責任打造根本
價值觀念
儀式程序
共享安全
訓練輔導
45
安全文化：是個人和集體的價值觀、態度、能力和行為方式的綜合產物，它決定于健康安全管理上的承諾、工作作風和精通程度。
核心概念
主題內容
建立安全文化十項原則：
以安全文化，而非法規，才能驅動安全過程；
以行為和人本為要素，才能決定安全成功與否；
安全工作應重視過程，而非結果；
行為由誘發因素所引導，并被結果所激勵；
重視成就現實，而非避免失敗發生；
誘使不安全行為發生的觀察與反饋；
經由行為及個人化的教練會產生有效反饋；
觀察及教練是主動關懷的關鍵過程；
自尊、有歸宿、授權會增強對安全的主動關懷；
安全應由第一優先轉為價值觀。
46
第一節  價值觀念
安全價值觀：組織推崇的基本信念和奉行的目標，是組織的日常生產運營和安全管理行為的內在依據。為組織高層主導，并獲得全體或多數雇員的贊同。
以人為本
以保護人的生命健康為本，以雇員自覺執行的愿望為本。
精確執行
貫穿責任
執行力是安全文化的本質，精確執行組織的標準化制度。
自始至終體現安全責任，避免責任缺失現象的存在。
47
第二節  儀式程序
儀式：鄭重舉行承載一定意義的活動場景。

安全儀式：管理者主導多方參與為保證安全舉行的動態場景。但并非只做表面文章，而是像組織儀式一樣隆重、正式。
安全程序化：運用系統化的過程規范體系覆蓋個人主觀情感只有表達的過程。
可以減少甚至消除雇員在生產過程中的“自選動作”，減少誤操作。
職業化：一種工作狀態的標準化、規范化、制度化，即在合適的時間，合適的地點，用合適的方式，說合適的話，做合適的事，使雇員在知識、技能、觀念、思維、態度、心理上符合職業規范和標準。
儀式化
程序化
職業化
48
第三節  共享安全
安全文化共享
成員共享的安全態度、安全價值、安全信念、安全規范及安全實務；
雇員共享的態度、信念、知覺及價值，將工作安全視為優先級；
每個成員視組織和他人安全為自己的責任，并落實于每日的工作生活中。
49
第四節  訓練輔導
訓練輔導：通過不斷地輔導訓練，使雇員具備安全執行工作的能力、解決問題的能力和主動完成任務的意愿。
崗位安全特點和培訓需求分析
培訓大綱設計
教材、試題的編制與審核
培訓的實施
效果評價，并根據評價結果對培訓大綱進行改進
1
2
3
4
5
系統化培訓方法
50
保持篇
第八章  高層行動
               ——按愿景作出決策
領導力量
認知承諾
展現行動
安全推廣
51
安全愿景（Safety Vision）：組織里由高層主導，調動雇員意愿，以期形成并落實共同的未來安全心愿。
核心概念
主題內容
安全愿景作為決策依據：
為了落實安全愿景，組織高層會借助績效衡量、風險評估、溝通及務實的思維，不斷修正制度、意見及行為，協調所有資源，朝所設定的愿景目標推進。
52
第一節  領導力量
領導力（Leadership Challenge）：領導者激勵他人自愿地在組織中做出卓越成就的能力。
五種行為體現領導力：以身作則、共啟愿景、挑戰現狀、推動前進、激勵人心。
激發A（Activator）
一個帶動安全行為的前導刺激源
行為B（Behavior）
積累雇員的個人經驗，引發安全行為的產生
后果C（Consequence）
如果執行行為后有好的結果，那將來就會因類似刺激源的出現而做出相同的行為
A
B
C
53
第二節  認知承諾
領導承諾：組織自上而下的各級管理層針對安全工作，向社會和雇員做出明確的承諾，保證將承諾轉化為必要的資源，建立和保持符合組織安全愿景的方針和戰略目標。
安全回報
保護雇員和利益關系人的安全和健康；
避免因事故造成有關人員的心靈創傷、家庭痛苦；
避免和減輕財產的損失；
維護組織信譽，避免市場波動；
維護社會經濟持續、健康的發展；
保護環境和資源免遭破壞。
全美安全理事會（NSC）調查結論顯示，組織在安全管理上每投入1美元，平均可減少8.5美元的事故成本。
54
第三節  展現行動
履行承諾：領導承諾向社會和組織內部公布后，承諾人要依照承諾內容，通過規范的安全行為表現，帶動和影響全體雇員創造出良好的安全業績，同時履行對安全的資源和策略承諾，保障組織的安全需要。
示范表率—通過自身表率，把安全理念和制度落實到自己的行動上，為部屬梳理安全行為榜樣。
資源支持—明確安全目標、職責，配置相應的資源，滿足組織的安全需要。
策略保證—把安全納入管理業務計劃和決策程序，建立有效的安全運行機制。
溝通鼓勵—就安全方面的問題與雇員和相關人員進行探討交流，強化和鼓勵正確行為。
安全推動—關注部屬的安全表現，定期進行業績考核，總結經驗教訓，進行表彰獎勵。
55
第四節  安全推廣
安全推廣活動：安全推廣活動，在日本企業和有些西方教科書上被稱為“安全運動”，如零事故運動、注意腳下運動、五常法運動。
應正確認識面臨的主要安全問題
以提高意識或增進知識為目的，制定安全推廣計劃；
強制要求參加和引導雇員自發參與相結合，對積極參與者實施獎勵；
安全推廣要領
強制要求參加和引導雇員自發參與相結合，對積極參與者實施獎勵
1
2
3
4
56
保持篇
第九章  建立基模
               ——靠系統解決問題
系統防護
完全覆蓋
變更管理
失誤鎖定
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安全系統工程（Safety System Engineering）：以安全學和系統科學為理論基礎，以安全工程、系統工程、可靠性工程等為手段，對系統風險進行分析、評價、控制、以期實現系統及其全過程安全目標的科學技術。
核心概念
主題內容
人（Men）——人的不安全行為
機（Machine）——機的不安全狀態
環境（Medium）——生產環境的不良影響
管理（Management）——管理的欠缺
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第一節  系統防范
損失預防
三要素
探測
延遲
反應
感知顯性和隱性風險事件的發生并發出報警
延長和推延風險事件發生的進程
組織力量為制止風險事件的發生所采取的快速行動
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第二節  完全覆蓋
機構
資源
如：領導承諾和方針、目標；職責、權限；法規和其他要求等。
風險
控制
如風險控制措施；計劃變更管理；應急準備和響應；方案評估等。
評估
檢測
如：測量、監測和分析；風險評價、危險辨識、工作安全分析等。
安全
事務
如文件資料控制；策劃規劃；意識和能力培訓；管理評審等。
專項
管理
如高風險操作；職業健康；動火管理；車輛管理等。
安全管理體系的組成
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第三節  變更管理
變更管理（Management Of Change,MOC）：是流程安全管理中的重要內容，指對于人、機、料、法、環變動時的適應性管理。
典型變更管理流程：
描述癥狀，產生一個變更問題；
跟進變更，提出一個正式的變更請求；
識別原因，進行變更原因調查，分析變更中可能產生的風險；
提出解決方案，提出一個變更建議，并且進行分析；
實施解決方案，創建一個變更單，執行變更活動。
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第四節  失誤鎖定
危險源（Hazard）：是可能導致人身傷害或疾病、財產損失、工作環境破壞的有害因素。
能量或危險物質的意外釋放是事故發生的物理本質。
步驟一、發現人為失誤；
步驟二、設定目標，制定實施計劃；
步驟三、調查人為失誤的原因：盡可能廣發收集信息數據，設法找出真正原因；
步驟四、提出防呆的改善方案；
步驟五、實施改善方案、確認活動成果；
步驟六、維持控制狀態，不斷改善。
  防呆法
（Fool-proofing或Poka-yoke）
防呆法：豐田公司新鄉重夫提出，一種運用避免產生錯誤的限制方法，讓操作者不需要花費注意力、也不需要經驗和專業知識即可準確無誤地完成操作。

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危險源（Hazard）：是可能導致人身傷害或疾病、財產損失、工作環境破壞的有害因素。
能量或危險物質的意外釋放是事故發生的物理本質。
步驟一、明確設備；
步驟二、公告明示；
步驟三、關閉機器；
步驟四、能源控制；
步驟五、核實鎖定；
步驟六、保持鎖定生效；
步驟七、接觸鎖定。
  鎖定/加標
（Lockout/Tagout）
鎖定/加標：為了保護操作者在維修和保養活動時，由于意外啟動、運動或釋放的能量構成危害。
第四節  失誤鎖定
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感謝聆聽
培訓講師：
培訓日期：
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