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HIV感染者的外科治療與醫務人員職業暴露防護分析

文檔作者：劉保池劉立李壘陳輝盧洪洲		點擊數：	更新時間： 2024年09月10日
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· 448 ·
· 全科醫生技能發展·
HIV感染者的外科治療與醫務人員職業暴露防護分析
劉保池，劉立，李壘，陳輝，盧洪洲
【摘要】 目的探討HIV感染者的外科治療與醫務人員職業暴露防護。方法 對22例HIV感染者(其中男21
例，女1例，年齡27～64歲)術前檢測免疫功能、規范手術操作程序、精細操作減少手術損傷、常規應用抗生素預防
感染以及及時處理并發癥。結果 I類切口6例，傷口全部I期愈合； Ⅱ類切口4例，1例發生傷口感染；III類切口
12例，其中3例傷口愈合時間>30 d。本組無手術死亡患者， 醫務人員未發生職業暴露。結論 對HIV感染者采用適
當的手術方式和治療方法可以取得較好的療效。術中采取必要的防護措施可以避免醫務人員發生職業暴露。
【關鍵詞】HIV感染；外科手術；職業暴露
【中圖分類號】R 512．9 【文獻標識碼】B 【文章編號】1007—9572 f2010)02—0448—02
Surgery Treatment of HIV—infected Patients and Occupational Exposure Prevention for Medical Staf LIU Bao—chi，
LIU Li，LI Lei， et a1．Shanghai Public Health Center， Shanghai 201 508， China
【Abstract】 Objective To investigate the surgical therapy of HIV infected patients and the prevention of occupational
exposure for medical staff．Methods Twenty—two HIV—infected patients(male 21，female 1，aged from 27 to 64 years)
were given immune function test before operation，standardized operation procedure，careful operation to reduce operative injury，
prevention of infection by using antibiotics， and timely management of complications．Results There were six patients whose in—
cision was class one and underwent primary healing； four patients whose incision was class two， and one patient whose incision
was infectious；twelve patients whose incision was class three，among them 3 whose incision healing time was more than 30 days．
No operation death oecu~ed in all the cases．And no occupational exposure was found．Conclusion Suitable operation and ther—
apy may get better effect for HIV —infected patients．Application of necessary measures can avoid occupational exposure for medi—
cal staff．
【Key words】HIV infeetiongs；Surgical procedures，operative；Occupational exposure
根據中國衛生部、聯合同AIDS規劃
署的估計，截至2007年底， 中國現存
HIV感染者和患者約7O萬，并且每年新
增數萬感染者。HIV感染者可能合并各種
外科疾病需要手術治療，而同內很多醫院
卻談艾色變，其原因一是懼怕手術操作過
程中感染HIV；二是HIV感染者在心、
肺、肝腎等功能基本正常的前提下，免疫
功能已有不同程度受損，手術風險大。我
中心是診治AIDS相關疾病的定點醫院，
在2008年9月一2oo9年3月手術治療
HIV感染合并外科相關疾病者22例，現
就HIV感染者手術治療的體會介紹如下。
1 資料與方法
1．1 一般資料2008年9月—2oo9年3
月我科收治的HIV感染合并外科相關疾
病者22例。其中男21例，女1例，年齡
27～64歲，平均44歲。軟組織膿腫5
例；復雜性肛瘺4例；直腸巨大尖銳濕疣
3例；下頜部淋巴瘤1例；頸部腫塊1
例；雙。腎結石并左腎積水1例；股骨、踝
關節多發骨折1例；膽囊結石1例；外傷
作者單位：201508上海市公共衛生臨床中
外科
性尿道斷裂瘢痕性閉鎖1例；甲溝炎1
例；尿毒癥需要做橈動靜脈瘺1例；脛骨
髓內針取出1例；會陰部腫塊1例。患者
術前檢查血常規，白細胞訃數為(3．6～
12．6) ×10’／L；CD T淋巴細胞計數為
81～520／mm 。其中8例CD T淋巴細胞
<200／ram ，6例CD T淋巴細胞>350／
in n
3
。
1．2 治療方法術前行常規檢查，同時
檢測細胞免疫功能。對患者病情進行評估
后根據不同病變采用不同的手術方法。其
中軟組織膿腫切開引流5例；復雜性肛瘺
切除4例；直腸尖銳濕疣切除3例；頸部
腫塊切除2例；腎臟輸尿管切開取石1
例；股骨骨折髓內針固定、踝關節切開內
固定1例；脛骨髓內針取出1例；膽囊切
除1例；后尿道瘢痕切除吻合1例；甲溝
炎拔甲術1例；尿毒癥患者做橈動靜脈造
瘺1例；會陰部腫塊切除1例。術后常規
給予抗生素預防感染及相應的支持治療。
1．3 職業暴露防護措施 (1)術中上
臺醫務人員全部戴加有防護眼鏡的口罩以
及雙層乳膠手套，穿一次性防水手術衣、
袖套、靴套； (2)全麻插管時麻醉師使
用可視電子喉鏡，遠離患者呼吸道，防止
被呼吸道噴出物污染； (3)手術操作按
照規范的消毒隔離程序進行； (4)皮膚
有破損者不能參加手術，以免感染；(5)
傳遞器械時動作要求穩、準，縫針及銳利
器械傳遞一定要小心，以免銳利器械劃傷
自己或傷及別人而發生職業暴露； (6)
術中棄用的線頭、紗布及棉球應集中放
置，術后一并處理。
2 結果
在對1例股骨多處骨折患者做切開髓
內針內固定時，3位醫生的防護口罩被血
跡污染，2位醫生外層手套破損3次。I
類切口6例，傷口全部I期愈合；II類切
口4例，1例發生傷口感染；llI類切口l2
例，病灶清除后創面緩慢愈合，其中3例
傷口為慢性竇道，愈合時間>30 d。術后
2例患者合并不明部位感染發熱(體溫>
39℃)，經聯合應用抗生素控制感染后體
溫逐漸恢復正常。1例患者雙側腎結石合
并1側腎積水，CD T淋巴細胞計數為
81／mm ，肌酐266 mmol／L，手術取出腎
臟和輸尿管中的結石解除梗阻，1周后血
清肌酐恢復到正常水平。本組患者無手術
死亡者，醫務人員沒有發生職業暴露。
3 討論
@~P Chinese Gene[al Practice
| Q§}2A 翼塢 轂 鼴
3．1 職業暴露的防護
3．1．1 很多厭院不愿崽給HIV感染者做
手術，其中很重要的原因之一是懼怕存手
術操作過程中有HIV職業暴露的風險，
而采取合理的防護措施可以有效地避免
HIV職、 暴露 -4]：(1)術者均應戴防護
眼罩及雙層乳膠手套，穿 防滲透手術
衣； (2)對于 肖 科手術，由于術【fl使用
電鉆 骨骼上鉆孔、用 銹鋼絲刈‘骨折碎
片捆綁固定等操作，容易造成血液微粒l{-
濺，所以有必要戴保護眼睛的口罩， 以防
止m滴飛濺到眼內； (3)于術應采用簡
單有效的方法，做到能簡不繁； (4)術
中應充分止血、結扎牢固、縫合， 緊，這
是HIV感染者手術操作中必須遵守的原
則； (5) 于術操作應仔細輕柔，減少不
必要的組織損傷。
3．1．2 卜海市公共衛牛臨床中心是以救
治傳染病為專業特色的綜合性醫院，有規
范的消毒隔離程序和良好的防護設施，發
生職業暴露的機會很少。本組醫生術中雖
然有外層手套破損、防護口罩被血跡污
染，但是未發生職業暴露。有些患者是準
備在其他 院準備手術治療，術前檢查發
現HIV抗體陽性以后轉到我院。例如開
放性創傷患者，在外院做急診清創縫合處
理時，醫務人員沒有自我防護意識，容易
接觸到患者的傷口。所以醫務人員對所有
患者進行治療操作時均應有自我防護意
識，嚴格執行消毒隔離規范程序。一旦發
生職業暴露，醫務人員皮膚黏膜接觸患者
血液或黏液后，用肥皂水和清水清洗能在
一這程度上降低感染的危險性。對于未破
損皮膚的暴露，用清水沖洗即町；而對于
破損皮膚的暴露，應立即從近心端向遠心
端擠壓傷口，將血液擠出，并不斷用水清
洗，然后用碘酊和酒精消毒 。被暴露
的黏膜，應用0．9％ 氯化鈉溶液或清水沖
洗干凈。
3．1．3 抗HIV藥物的使用是作為預防
HIV職業感染的最后一個環節。目前可采
用的基本用藥方法足 用雙汰芝(兩種
逆轉錄酶抑制劑的聯合制劑)；強化用藥
方法足用雙汰芝聯合使用仲息患(蛋門
酶抑制劑)，28 d為一療程。
3．2 術前評估與手術方案制定
3．2．1 HIV感染可以對機體造成多方面
的影響，其中相當多的變化與外科密切相
關。(1)HIV感染所致的免疫功能低下，
使得機會性感染成為許多HIV感染者的
主要致死原因之一 ，而感染也是外科
手術的主要并發癥； (2)營養不良和體
質量降低是HIV感染者和AIDS患者的臨
床表現之一，且HIV感染可以造成患者
體內多種特殊的代謝障礙； (3)HIV感
染者常伴有低鈉 癥、低鉀血癥、高鉀血
癥等多種水電解質紊亂； (4)HIV感染
町造成如貧 、fft小板減少、粒細胞減少
等造血系統的異常。
3．2．2 最能體現HIV陽性患者免疫狀態
的是末梢血液巾CD T淋巴細胞的絕塒
數。CD T淋巴細胞足HIV感染的主要靶
細胞，而其本身義是免疫反應的中心細
胞；CD T淋巴細胞是免疫反心的效應細
胞。正常人的CD T淋巴細胞約占總的T
淋巴細胞的65％ ，CD T淋巴細胞約占
35％ 。人體感染了HIV后，涉及的主要
病理過程就足免疫系統的損害，主要表現
為CD T淋巴細胞絕對數量減少，同時
CD T淋巴細胞數量增加，CD T和CD T
淋巴細胞的比例火凋。因此CD T淋巴細
胞計數是提爾HIV感染忠者免疫系統損
害狀況最明確的指標。除此之外，還有各
種檢查免疫機能和CD T CD T淋巴細
胞比值的方法。所以術前要完善相關檢
查，包括血常規、電解質、肝腎功能、血
凝指標以及CD T和CD T淋巴細胞的絕
對值以及兩者的比值。由于大部分AIDS
患者合并肺結核或其他的機會性感染，所
以心電圖、胸部x線、B超等檢查了解心
肺及腹腔情況也足必要的。通過全面的體
檢，才能對患者情況做出正確評估，制定
正確的診療方案。
一般來說患者CD T淋巴細胞計數>
350／mm ， 丁．術適應證與一般患者相同；
如果CD T淋巴細胞計數為200～350／
一 則需要詳細檢查是否為AIDS，如果
為非AIDS患者，需要適當縮小手術適應
證或能夠控制使手術創傷不嚴重，如果是
AIDS患者，必須嚴格地縮小適應證；如
果CD T淋巴細胞計數<200／mm ，原則
上是手術的禁忌證 。但有時手術治療
對這類患者是惟一能挽救他們生命的方法
或非手術治療無法解除主要的病癥時，應
向患者及家屬充分說明接受手術危險性及
其預后，再決定是否手術。本組8例患者
CD T淋巴細胞<200／mill ，由于手術創
傷很小，術后均無嚴重并發癥。其中1例
雙腎結石合并左‘腎積水患者，CD T淋巴
細胞計數為81／ram ， 血清肌酐266
mmoL／L，中度貧血，手術風險很大，但
是不做手術解除尿路梗阻，患者將會死于
尿毒癥，故對此例患者采取精細的手術操
作，術中出血<100 ml，取出引起尿路梗
阻的結石，術后1周血清肌酐降至正常，
傷口I期愈合。另1例患者CD T淋巴細
胞>350／mm ，因股骨干多處骨折，踝關
節粉碎性骨折行股骨絞鎖髓內針固定、踝
關節切開內固定術，手術創傷較大，術后
· 449 ·
川二代頭孢預防感染，但足連續3 d出現
高熱>39℃ ，改用倍能后體溫恢復正常，
傷口I期愈合。手術后補液、抗感染、營
養支持治療也非常重要，這樣可以增加患
者在術后一段時間內的抗感染能力和傷口
愈合能力。
3．3 患者預后 一般來說AIDS患者的
預后／f 良，丌腹于術的病死率為10％ ～
30％ ，即使是痔瘺、 尾炎等手術也有很
高的并發癥。患者身體狀況、手術方式及
術后的治療措施都可以影響患者的預后。
AIDS患者免疫力低下，術后感染影響切
口愈合，部分可以發展到膿毒癥，多臟器
功能障礙，應給予充分的重視。本組22
例手術忠者，包括8例CD T淋巴細胞<
200／ram ，術后均未發 嚴葦并發癥，無
手術死亡。說明對HIV感染者采用適當
的治療方法，手術可以取得較好的療效。
HIV感染者足一個特殊群體，作為醫
務工作者，小僅要做到不歧視他們，給他
們營造一個溫馨的就醫環境，讓他們享受
到正常人所能享受到的就醫權利，而且應
給他們正確以及全面的治療，爭取使其早
日康復出院。HIV感染者合并外科疾病需
要外科處理時，要求醫務工作者要了解
AIDS的發病機制以及患者的特殊身體狀
態，認真分析病情，制定合理的治療方
案。AIDS患者柑關疾病外科治療的經驗
相對較少，醫務人員在治療患者的同時，
不儀要有正確的態度救治患者，還要遵守
操作規范，注意個人的安全防護。
參考文獻
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