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        事故的調查與分析技術

          
        評論: 更新日期:2011年02月17日


          
          在考慮質量因素時,不僅要分析正常狀態下的物質參數,還要結合物質使用年限、使用習慣、疲勞強度和腐蝕情況的影響。如1985年某礦山選礦車間鉗工班的一塊拉子壓板從中間折斷,造成一起輕傷事故為例,從外觀上看,厚度為20毫米的鋼板能被折斷是不可思議的,但使用高倍放大鏡觀察破斷處,就可以發現端口的金屬晶體排列不規則,有近20毫米長的區域發現延伸現象。經調查得知,這塊壓板在使用是不分正反,反復使用,受力點都在破斷處,從而使晶體結構反復受力出現金屬疲勞,分子間的引力減弱造成斷裂。
          
          4、環境因素的綜合分析
          
          對事故的發生產生重要影響的環境因素,包括作業環境中的溫度、濕度、光照度、噪音、色彩、毒氣、粉塵、振動等,前面我們已經談過溫度對事故的影響,其實不僅如此,光照度對作業者的安全也有重要作用。在生產現場,為使作業者能積極地進行合乎目的的作業活動,首先必須掌握作業條件的真實情況。這一點主要是通過眼睛來實現的。為了不至于錯誤的判斷情況,必須給被識別物必要的照度。當照度不足時,為了識別物體,作業者必須從生理上消耗大量的能量,所以易于疲勞,這樣不但減低了勞動生產率,而且會造成事故。(圖略)
          
          從圖中的曲線可以看出,當照度在1000勒克斯以下時,隨著照度的增加,人體的疲勞程度漸漸下降,而照度超過1000勒克斯時適得其反,由于光線刺眼而感到疲勞。從1981年某礦山鐵運車間69米北站一學員死亡事故中可以看到例證。該學員被撞時,正好在肇事機車前大燈的“死角”內,是司機視野的“盲區”,69米北站的照明不良,加上又在下雨,站內一片黑暗,機車的強烈光柱與昏暗的站內照明形成強烈反差,司機無法識別暗處的物體,所以當該學員從鐵道上橫越時,司機沒有看見,而造成了事故。
          
          5、勞動組合的不適宜因素
          
          勞動作業組織是否合理,對事故也有一定的影響。在正常情況下,組織者應考慮作業人員的身體素質、技術熟練程度、應變能力和安全規程的要求,來安排勞動組合。比如,點工作業,安全規程要求必須2人共同作業,一人操作,一人監護,但在實際生產中時有一人作業現象存在。再如電機車行駛中,機組人員必須到齊,而在上述路工死亡事故中,肇事機車只有一名司機在崗,使瞭望不周成為事故的一個重要原因。所以,在分析事故時也要注意分析勞動組合的合理性。
          
          四、事故調查報告的編寫要點

          
          對事故進行調查分析之后就要著手編寫事故調查報告。調查報告的編寫有以下幾個要點必須注意。
          
          1、報告的開頭,先簡要概述事故發生時間:事故時間是指事故發生的那一刻,而不是接到現場人員報告的時間,所以必須根據報案人員的口述及行程的遠近來推斷,如有現場記錄最好依據紀錄。再說明事故發生的單位、生產部位及地點:要講清楚什么單位、那個工段(班組)、哪臺設備或崗位。再就是發生了什么事故:是機械傷人還是車輛傷人,或者是電氣事故等等,要說明白是輕傷、重傷還是死亡事故,傷了死了幾人。
          
          如果是輕傷事故,則要求由車間主任或者分管副主任牽頭組成調查組進行調查和分析。
          
          1、報告的正文,首先要描述事故的過程,這里要把作業計劃、人員安排、作業過程用簡單的語言描述清楚。
          
          2、第二步,要寫出事故的原因分析:在羅列了事故的“直接原因”、“間接原因”后,分析出主要原因和次要原因及其他原因。然后給事故定性。
          
          3、第三步,找出事故的責任人落實到人頭,一般說來,每一條原因都會有責任人,不存在無人負責的現象。
          
          4、第四步,提出對責任人的處理意見,要依據法律法規、制度、規程等進行對照,符合哪條就寫上那條,在對照相應的處罰辦法條文,拿出處理意見。
          
          5、第五步,提出預防事故重復發生的措施計劃,要具體、要有可操作性,要針對這次事故發生的原因(包括直接和間接原因)逐條寫出對策。
          
          6、第六步:寫出調查人的名單。
          
          這樣,一篇事故調查報告就產生了,在上報調查報告時,還應該將調查記錄、攝像攝影錄音資料、當事人口供筆錄等材料一起上報或存檔。

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