傷亡事故致因理論

　　評論：　更新日期：2011年03月05日

　　20世紀50年代以后科學技術進步的一個顯著特征是，設備、生產工藝及產品越來越復雜。戰略武器研制、宇宙開發及核電站建設等，使得許多作為現代先進科學技術標志的大規模復雜系統相繼問世。這些復雜的系統，往往是由以千萬計的元件、部件組成，元部件間以非常復雜的關系相連接，在它們被研制及使用過程中往往涉及高能量，這些系統中的微小差錯也可能導致災難性的事故，其安全性問題更受到了人們的關注。人們在開發研制、使用及維修這些大規模復雜系統的過程中，逐漸萌發了系統安全的基本思想。所謂系統安全，是在系統壽命周期內應用系統安全管理及系統安全工程原理，識別危險并使其危險性減至最小，從而使系統在規定的性能、時間和成本范圍內達到最佳的安全程度。

　　系統安全的基本原則是，早在一個新系統的構思設計階段就必須考慮其安全性問題，判定并開始執行安全工作規劃——系統安全活動，并把它貫穿于整個系統壽命周期，直到系統報廢為止。

　　系統安全在許多方面發展了事故致因理論。系統安全認為，系統中存在的危險性是事故發生的主要原因。沒有任何一種事物是絕對安全的，任何事物中都潛伏著危險因素。能夠造成事故的潛在的危險因素稱作“危害”，而來自某種危害的，造成人員傷害或物質損失的可能性叫作“危險性”。危險性可以用概率度量。

　　由于人的認識能力有限，有時不能完全認識危害和危險。即使認識了現有的危害，隨著生產技術的發展，新技術、新工藝、新材料和新能源的出現，又會產生新的危害。對于已經認識了的危險因素，受技術、資金、勞動力等因素的限制，完全根除也是辦不到的。安全工作的目標就是控制危害，努力把后果嚴重的事故發生概率減到最低?；蛘?，萬一發生事故時，把傷害和損失控制在最輕的程度上。

　　最初，應用系統安全的對象是一些由機械、電子零部件組成的硬件系統。當把系統安全推廣應用到核電站等包括人在內的系統時，就遇到了人的因素問題。人作為一種系統元素發揮功能時會發生失誤。與工業安全術語“人的不安全行為”不同，系統安全中采用術語“人失誤”。即人的行為的結果超出了系統的某種可接受時限度。換言之，人失誤是指人在生產操作過程中實際實現的功能與被要求的功能之間的偏差，其結果可能以某種形式給系統帶來不良影響。于是，可以從兩個方面來考慮人失誤產生的原因：由于工作條件設計不當，即可接受的限度不合理引起人失誤，以及由于人員的不恰當的行為發生了人失誤。除了生產操作過程中的人失誤外，還要考慮設計失誤、制造失誤、維修失誤以及運輸保管失誤等，因而被以往“不安全行為”對人的因素涉及的內容更廣泛、更深入。

　　1979年美國三里島核電站事故曾引起一陣恐慌。1984年印度的博帕爾農藥廠的毒氣泄漏事故、1986年前蘇聯的切爾諾貝利核電站事故等一些巨大的復雜系統的意外事故，給人類帶來了慘重的災難。這些事故表明，人失誤，特別是管理者失誤，是造成事故的首因。因而，當今預防事故研究的一個重大課題，就是關于人失誤的研究。

　　任何事故都在變化之中，安全管理者應及時發現發生的變化，并采取相應措施與之適應。否則就將發生管理失誤。企業中各種人員都有可能因不能適應這些變化而失誤。? 于是，約翰遜(W．G.Johnson)把事故定義為一起不希望的能量轉移，其結果造成人員的傷亡和財產的損失。他提醒人們要注意能量間的相互作用，建立能量屏蔽及控制能量。

　　二、事故因果連鎖

　　工業傷亡事故的發生，是許多事故致因因素相互復雜作用的結果。為了研究方便，人們往往把工業傷亡事故概括地描述成一系列互為因果的事件發生、發展的過程。海因里希最早提出了事故因果連鎖理淪。隨著對事故發生機理認識的深入．此后又涌現了許多新的理論為背景的事故因果連鎖理論。這些因果連鎖理論形象地揭示了工業傷亡事故的實質，也指明了預防事故的根本原則。

　　1．海因里希的因果連鎖

　　海因里希的因果連鎖過程。海因里希把工業傷亡事故發生過程描述為：人員傷亡的發生是由于事故；事故的發生是由于人的不安全行為和物的不安全狀態；不安全行為或不安全狀態是由于人的缺點造成的；人的缺點是由于不良環境誘發的，或者是由先天的遺傳因素造成的。海因里希最初提出的連鎖過程包括如下5千因素。

　　①遺傳及社會環境? 可能造成魯莽、固執、貪婪及其他性格上缺點的遺傳因素，妨礙教育，助長性格上的缺點發展的社會環境，是造成性格上缺點的原因。???

　?、谌说娜秉c? 魯莽、過激、神經質、暴躁、輕率、缺乏安全操作知識等先天或后天的缺點，是產生不安全行為或造成物的危險狀態的直接原因。

　?、廴说牟话踩袨榛蛭锏牟话踩珷顟B? 諸如在起重機的吊荷下停留、不發信號就啟動機器、工作時間打鬧等不安全行為，沒有防護齒輪、扶手，照明不良等機械，物的不安全狀態是事故的直接原因。???

　?、苁鹿? 是由于物體、物質、人或放射線的作用或反作用，使人員受到傷害或可能受到傷害的，出乎意料之外的、失去控制的事件。

　?、輦? 直接由于事故而產生的人員傷害。

　　2．海因里希的因果連鎖關系

　　人們用多米諾骨牌來形象地描述這種因果連鎖關系，得到圖20—1那樣的骨牌系列。多米諾骨牌系列中，一顆骨牌被碰倒了，則將發生連鎖反應，其余的幾顆骨牌相繼被碰倒。如果移去中間一顆骨牌，連鎖被破壞。企業安全管理工作的中心，就是防止人的不安全行為，消除物質的不安全狀態，中斷事故連鎖的進程而避免事故的發生。如圖20—1所示。