6．變化失誤連鎖

　　工業(yè)生產(chǎn)過(guò)程中的諸因素在不停地變化。針對(duì)這些變化，我們的工作要隨時(shí)與之相適應(yīng)，否則，將發(fā)生管理失誤或操作失誤，最終導(dǎo)致事故或損壞。如圖20—5所示。

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　　在企業(yè)安全管理中，變化被看作一種潛在的事故致因。為此，應(yīng)特別注意如下的一些變化并采取相應(yīng)的措施。

　　①社會(huì)變化? 社會(huì)的政治經(jīng)濟(jì)變化將影響企業(yè)人員的思想。企業(yè)要采取相應(yīng)措施，保證安全生產(chǎn)。

　　②宏觀的和微觀的變化宏觀的變化是指企業(yè)總體上的變化，如領(lǐng)導(dǎo)人的更換、新職工錄用、人員調(diào)整、生產(chǎn)狀況的變化等。微觀的變化是指一些具體事物的變化。企業(yè)安全管理人員應(yīng)發(fā)現(xiàn)其背后隱藏的問(wèn)題，及時(shí)采取恰當(dāng)?shù)膶?duì)策。

　　③計(jì)劃內(nèi)與計(jì)劃外的變化? 對(duì)于有計(jì)劃進(jìn)行的變化，應(yīng)事先進(jìn)行危害分析并采取安全措施；對(duì)于沒(méi)有計(jì)劃的變化，首先是發(fā)現(xiàn)變化，然后根據(jù)發(fā)現(xiàn)的變化采取改善措施。

　　④實(shí)際的變化和潛在的或可能的變化? 通過(guò)觀察和調(diào)查可以發(fā)現(xiàn)實(shí)際存在的變化；發(fā)現(xiàn)潛在的或可能出現(xiàn)的變化則要經(jīng)過(guò)分析研究。

　　⑤時(shí)間的變化? 隨著時(shí)間的流逝，性能低下或劣化并與其他方面的變化相互作用。

　　⑥技術(shù)上的變化? 采用新工藝、新技術(shù)或開始新的工程項(xiàng)目。

　　⑦人員的變化? 人員的各種變化影響人的工作能力，引起操作失誤及不安全行為。

　　⑧勞動(dòng)組織的變化? 如交接班不好等，造成工作不銜接或配合不好，進(jìn)而導(dǎo)致不安全行為。

　　⑨操作規(guī)程的變化? 可能需要一些時(shí)間才能被適應(yīng)。

　　許多情況下，變化是不可避免的。變是絕對(duì)的，不變是相對(duì)的，關(guān)鍵在于安全管理者及時(shí)發(fā)現(xiàn)或預(yù)測(cè)，采取恰當(dāng)?shù)膶?duì)策來(lái)避免事故的發(fā)生。

　　事故因果連鎖論反映了事故的不同層次的因果關(guān)系。但是，只用有限的幾顆骨牌表現(xiàn)復(fù)雜的事故過(guò)程未免有些過(guò)于粗略、簡(jiǎn)單。事故往往是由眾多的原因造成的，并且經(jīng)歷了相當(dāng)復(fù)雜的事故過(guò)程。在工業(yè)生產(chǎn)過(guò)程中，對(duì)生產(chǎn)條件的控制往往是很嚴(yán)格的，一次失誤或故障不至引起事故。在這種情況下，傷害事故的發(fā)生常常包含著許多因果關(guān)系。這些因果關(guān)系之間可能相互串聯(lián)或并聯(lián)，呈現(xiàn)較復(fù)雜的關(guān)系。相應(yīng)地，從事故預(yù)防的角度，在事故發(fā)展進(jìn)程中有不止一次的機(jī)會(huì)可以中斷事故進(jìn)程，避免事故。