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利用事故資源避免重復(fù)事故

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第l2卷(2010年第9期) 電力安全技術(shù) A nqua安nzh全on眾gta談n
利用事故資源，避免重復(fù)事故
李闖
(遼寧清河發(fā)電有限責(zé)任公司， 遼寧鐵嶺 l 12003)
事故發(fā)生后，作為描述事故過程、分析事故原
因、提出整改要求的通報(bào)和事故匯編等文件，就成
為一種信息資源。充分利用事故資源，從中吸取教
訓(xùn)，避免再發(fā)生類似事故，就是利用事故資源的目
的。電力行業(yè)安全生產(chǎn)的發(fā)展過程，就是不斷地與
事故做斗爭，不斷地利用事故資源，不斷地吸取事
故教訓(xùn)的過程。原國家電力公司2000年制定的 防
止電力生產(chǎn)重大事故二十五項(xiàng)重點(diǎn)要求 ，就是通過
總結(jié)分析發(fā)供電企業(yè)發(fā)生的重大事故特征提煉而成
的。該要求至今仍具有較強(qiáng)的指導(dǎo)作用，可以說是
利用事故資源的一個成功典范。
利用事故資源，避免重復(fù)事故，應(yīng)做好以下幾
項(xiàng)工作。
1 廣泛收集各類事故信息，建立事故資源庫
廣泛收集國內(nèi)外各行業(yè)發(fā)生的各類事故，尤其
是電力行業(yè)、同類企業(yè)所發(fā)生的事故信息，建立事
故資源庫，然后按事故原因歸類，以便進(jìn)行評價(jià)、分
析和采取措施。分類方法有2種：
一是根據(jù)GB644 1 86 企業(yè)職工傷亡事故分
類 分類。這一分類方法按職工受傷的原因?qū)⑹鹿?
分為20類：(1)物體打擊；(2)車輛傷害；(3)機(jī)器
工具傷害；(4)起重傷害；(5)觸電；(6)淹溺；(7)
燒燙；(8)火災(zāi)；(9)高處墜落；(10)坍塌；(11)冒
頂、片幫；(12)透水；(13)放炮；(14)瓦斯爆炸；
(15)火藥爆炸；(16)鍛爐爆炸；(17)容器爆炸；(18)
其他爆炸；(19)中毒和窒息；(20)其他傷害。
二是按事故原因的管理因素分類。這一分類方
法是為了從管理方面找出事故原因，一般分為1 0
類：(1)設(shè)備、工具、附件有缺陷；(2)防護(hù)、保險(xiǎn)、
信號等裝備缺乏或有缺陷；(3)個人防護(hù)用品缺乏
或有缺陷；(4)光線不足或地點(diǎn)及通風(fēng)情況不良；
(5)沒有操作規(guī)程、制度，或有而不健全；(6)勞動
組織不合理；(7)對現(xiàn)場工作缺乏指導(dǎo)或指導(dǎo)有錯
誤；(8)設(shè)計(jì)有缺陷；(9)不懂操作技術(shù)；(10)違
反操作規(guī)程或勞動紀(jì)律。其中，(1)～(4)又歸為物質(zhì)
原因，(5)～(9)歸為管理原因，(1o)歸為人為原因。
在建立資料庫時，可根據(jù)實(shí)際情況和管理方便
合理選擇采用建立資源庫方法。但是無論采取哪一
種方法，都應(yīng)以有利于從中找出事故最主要原因?yàn)?
宜。
2 對事故進(jìn)行篩選、評價(jià)、分析，確定主要原因
篩選，就是從收集來的事故信息中剔除與企業(yè)
毫無關(guān)系、不可能發(fā)生的事故，如發(fā)電企業(yè)不可能
發(fā)生煤礦冒頂、透水等事故。評價(jià)，就是對篩選后
的事故，評價(jià)其在本企業(yè)發(fā)生的可能性及發(fā)生的概
率，并通過評價(jià)將事故發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)劃分出等級，以
便采取相應(yīng)的控制措施。評價(jià)等級可分為災(zāi)難、嚴(yán)
重、輕度、輕微或頻發(fā)、可能、有時、極少、不可
能。評價(jià)過程必須廣泛發(fā)動最有發(fā)言權(quán)的生產(chǎn)一線
員工和專業(yè)人員參與，這也是他們接受安全教育的
過程。分析，就是對直接得到的事故原因進(jìn)行分析，
確認(rèn)其是否是主要原因，并找出可能在本企業(yè)發(fā)生
的其他原因。分析事故的主要原因十分關(guān)鍵，如果
原因找不準(zhǔn)，措施再嚴(yán)密也無濟(jì)于事。目前，主要
有3種分析事故原因的方法。
(1)4M1E分析法。這是借鑒質(zhì)量品質(zhì)分析法，
從人員(Man)、機(jī)器(Machine)、物料(Materia1)、方
法(Method)和環(huán)境(Environment)5要素人手，分析
問題的原因，找出其中最主要的原因，也稱“人機(jī)
料法環(huán)”分析法。任何事故都不外乎這5種起因。這
種分析方法比較全面、具體。
(2)不合格品分析法。生產(chǎn)中出現(xiàn)的不合格品
分析法非常適用于事故原因的分析。該方法主要從
以下幾個方面來分析事故原因：① 關(guān)于對作業(yè)規(guī)
程、措施和作業(yè)人員職責(zé)及作業(yè)人員接受誰的指揮、
與誰聯(lián)系等內(nèi)容，管理者是否交代正確、清楚?②
管理者是否準(zhǔn)備好了作業(yè)條件和資源?③ 作業(yè)者是
否有作業(yè)能力，如是否經(jīng)過培訓(xùn)、考試和實(shí)際考核?
④ 作業(yè)者是否安心工作?一般來講，作業(yè)者可控的
事故因素占18％ ～20％ ，管理者可控的事故因素占
一9一
．
安全眾談
nquanzhongtan
電力安全技術(shù) 第12卷(2010年第9期)
79．6％ ～80％。這個結(jié)果符合企業(yè)管理的“二八”
定律。這種分析方法側(cè)重于從管理和人員人手找出
事故的主要原因，對設(shè)備較好的企業(yè)尤為適合。
(3)日本豐田公司分析事故方法——5個為什么
分析法。凡發(fā)生事故都要問5個為什么?例如：一
臺設(shè)備不能運(yùn)行了，問①為什么機(jī)器停了?因?yàn)槌?
負(fù)荷，保險(xiǎn)絲斷了；②為什么超負(fù)荷了?因?yàn)闈櫥?
不夠；③為什么潤滑油不夠?因?yàn)橛捅梦簧蟻恚?
④為什么吸不上來?因?yàn)橛捅幂S承磨松了；⑤為什
么磨松了?因?yàn)槲囱b過濾器，混進(jìn)了雜質(zhì)。通過這
5個為什么，就找到了原因，裝上過濾器就可杜絕此
類事故的發(fā)生。這種分析方法適合簡單事故的分析。
3 對控制措施評價(jià)再評價(jià)，使其真正有效
根據(jù)評價(jià)、分析結(jié)果制定防止事故再發(fā)生的控
制措施，控制措施要與風(fēng)險(xiǎn)等級一一對應(yīng)。制定控
制措施對企業(yè)來說并不難，難的是如何確保措施真
正有效。為此，要對措施進(jìn)行評價(jià)再評價(jià)。
一是評價(jià)措施的有效性和可行性。內(nèi)容包括5
個方面：(1)措施是否能有效避免事故，措施實(shí)施者
責(zé)任是否明確；(2)措施是否還存在漏洞；(3)措施
是否具體、量化、具有可操作性；(4)措施是否是最
經(jīng)濟(jì)、簡單的方案；(5)措施是否與現(xiàn)有的技術(shù)、設(shè)
備、人員、管理相適應(yīng)。以往制定的措施多帶有務(wù)
虛內(nèi)容，比如大力加強(qiáng)員工遵章守紀(jì)教育、加強(qiáng)值
班巡視檢查、加強(qiáng)員工責(zé)任心教育等，這些控制措
施不具有可操作性，沒有實(shí)際意義。
二是評價(jià)措施可能帶來的新風(fēng)險(xiǎn)。任何一項(xiàng)措
施都有可能帶來新的不安全風(fēng)險(xiǎn)，因此，要對控制
措施所帶來的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評價(jià)。在傳統(tǒng)的安全管理中
并沒有對此給予足夠的關(guān)注。
三是對重要控制措施進(jìn)行模擬或演練后再進(jìn)行
評價(jià)。這是非常重要的。一定要對能進(jìn)行模擬或演
練的重要措施進(jìn)行模擬和演練， 以便發(fā)現(xiàn)措施中存
在的不足及新的風(fēng)險(xiǎn)。
四是建立定期評價(jià)機(jī)制。由于人員、技術(shù)、設(shè)
備、管理的變化和改進(jìn)，原有的控制措施已不能發(fā)
揮作用，一些安全風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)消除，風(fēng)險(xiǎn)的級別也發(fā)
生了變化，所以需要通過定期評價(jià)對風(fēng)險(xiǎn)以及風(fēng)險(xiǎn)
等級重新識別，對措施進(jìn)行改進(jìn)。
4 建立檢查考核機(jī)制，管理好控制措施
管理好控制措施是利用事故資源、避免重復(fù)事
一9一
故的保證。再好的措施如果不去實(shí)施或者實(shí)施過程
中放任自流、疏于管理，也收不到預(yù)期的效果。首
先，要將控制措施落實(shí)到部門、人員，并要做到“3
個明確”，即明確責(zé)任、資源和完成時問。一般重大
的控制措施需要幾個部門、多個班組協(xié)同完成，因
此，每一個部門、班組、參加人員的責(zé)任必須明確，
資源由哪個部門提供及提供的方式、時間必須明確，
完成的時間節(jié)點(diǎn)必須明確。方案制定后，召集各責(zé)
任部門參加討論，無疑義后再執(zhí)行。其次，建立檢
查、考核、評價(jià)機(jī)制，對控制措施的質(zhì)量、進(jìn)度進(jìn)
行檢查、考核、評價(jià)，公布其結(jié)果。對于完成好的
部門或個人給予獎勵，對于沒有按時完成的項(xiàng)目，
分析其原因，制定改進(jìn)措施，并對責(zé)任部門、責(zé)任
人進(jìn)行處罰。第三，在實(shí)施過程中對控制措施的有
效性、可行性進(jìn)行評價(jià)，尋求更有效、可行的控制
方案和改進(jìn)辦法。
5 以案為鑒教育員工，做到警鐘長鳴
事故雖然具有破壞性，但卻能夠提供教訓(xùn)和經(jīng)
驗(yàn)。充分利用事故的這種兩面性，把收集到的有關(guān)
事故案例，尤其是風(fēng)險(xiǎn)等級高或本企業(yè)發(fā)生的事故
采取編寫成書、制作展覽和警示片、在事故發(fā)生地
點(diǎn)樹立警示牌等形式，教育員工，定期對員工洗腦，
使他們將事故教訓(xùn)牢記心中，做到安全生產(chǎn)警鐘長
鳴。如，某些企業(yè)開展“看活活生生的事故展覽，講
典型事故案例”以及“用身邊的人講身邊的事、用
身邊的事教育身邊的人，讓事故教訓(xùn)人腦人心” 等
為主題的教育活動，取得了較好的效果。
利用事故信息資源、避免重復(fù)發(fā)生事故是一個
動態(tài)的管理過程，不是一蹴而就的事情。每年都有
新的事故發(fā)生，所以從收集、建庫一篩選、評價(jià)、分
析制定控制措施一考核、管理一以案為鑒的利用，
都處于一個動態(tài)、不斷更新、不斷充實(shí)的過程中。因
此，要建立起長效機(jī)制，充分利用事故資源，鎖定
事故，避免重復(fù)事故發(fā)生。
(收稿日期：2010—06—09)

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