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單位?? 具體作業部門??? ?????????????????????編號前兩位為年度最后兩位數字,中間兩位為月份數字,后兩位從01開始順序排號,各專業分別從01開始排號??????????????

1. 工作負責人北區指定人員，一個工作負責人不能同時開兩張及以上工作票且不能同時擔當工作成員。????????????????????

班組? 具體的專業名稱??????????????

2.工作班成員（不包括工作負責人），? ?李鑫、王康、劉加豪????????????????????????

?????????????????????????????????????????????????????????????????????? 共 3? 人

3.工作的線路名稱或設備雙重名稱（多回路應注明雙重稱號及方位）、工作任務

?線路+設備（如195變臺190井低壓線路，更換避雷器 ）?????????????????????????????????????????????????????????????????

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4．計劃工作時間：自2017年 ??月??? 日 ???時 ??分至 2017年?? 月?? 日 ???時 ???分

5.安全措施（必要時可附頁繪圖說明）

5.1工作的條件和應采取的安全措施（停電、接地、隔離 和裝設的安全遮欄、圍欄、標示牌等）

1、停電（填寫工作地點，應停電的線路和設備），確定安全距離，并懸掛“線路禁止合閘，有人工作”標示牌；????

2、驗電（停電檢修接地前，應使用相應電壓等級的電器或電筆逐項分別驗電）；?? ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

3、接地（當明確無電壓后，應立即將檢修的配電線路和設備接地）；

4、懸掛標識牌和裝設圍欄；?????????????????????????? ?????????????????????????????????????????????????

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5.2保留的帶電部位

???? ?有帶電的器件填相應的名稱，沒有的話填“無” ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????

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5.3其他安全措施和注意事項

由工作票簽發人填寫，提出對其他安全措施的補充要求或對工作負責人提醒的安全注意事項 ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

工作票簽發人簽名朱文超 ，?? ???2017?? 年?? 01 月? 01 日? 08 時? 30? 分

??? 工作負責人簽名 常超??? ，?? ???2017?? 年?? 01 月? 01 日? 08 時? 30? 分

6.工作許可

6.1? 現場補充的安全措施

?????? 根據現場檢修工作出現的突發情況，制定相應的安全措施。????????????????????????????????????????????????????????????????????????

6.2? 確認本工作票安全措施正確完備，許可工作開始

許可方式? 當面通知（電話下達、派人送達）? 許可工作時間 2017 年 01 月 02 日? 08時? 30分

工作許可人簽名 索巖松?????? ?????工作負責人簽名? 常超???

7. 現場交底，工作班成員確認工作負責人布置的工作任務、人員分工、安全措施和注意事項并簽名：

??? 李鑫、王康、劉加豪???????????????????????????????????????????????????????????

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8. 工作票終結

工作班現場所裝設接地線共? ?1 ?組、個人保安線共?? 0? 組已全部拆除，工作班人員已全部撤離現場，工具、材料已清理完畢，桿塔、設備上已無遺留物。

工作負責人簽名?? ?常超??????? ???????????工作許可人簽名???? 索巖松??????

工作終結時間? 2017 年? 01月 02 日 11 時 30 分

（全部工作完畢后，工作負責人安排工作班組成員清掃、整理現場，并周密檢查無問題后，拆除自理封地線，沒有填寫“0”，帶領工作班組成員撤離工作地點，工作許可人在一式兩份工作票上填寫工作終結時間，雙方簽名。工作許可人在工作票左上角加蓋“合格”章，在右上角加蓋“已終結”章）

9. 備注

（主要填寫工作票簽發人、工作負責人、工作許可人在辦理工作票過程中需要雙方交代的工作及注意事項。例如：工作前工作人員必須認真核對設備名稱、標號和實際位置；工作人員工作時必須在圍欄內或工作區域內，嚴禁跨越遮攔；工作票未執行、作廢的原因以及工作中遺留其他問題等）

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