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          煤氣危險作業工作票 
        
          
           
     
        　　
        
    
   
        評論：　更新日期：2021年03月12日
        
     
        
 
         
        
 
         
        
  
                 
 
        
      
     
        申請單位
        		申請人
        		申請日期
        作業部位及內容
        		現場安全負責人
        作業執行人
        		作業監護人
        采樣分析數據分析項目有毒氣體（CO≤50ppm）（O≤23.5%）
        分析結果采樣時間




        采樣地點




        檢測數值




        分析人




        作業時間首次進入煤氣區域作業時間：　 時　分 --作業結束時間　時　分
        再次進入煤氣區域作業時間：　 時　分 --作業結束時間　時　分
        危險因素辨識中毒??? 著火?? 爆炸?? 觸電??? 窒息???? 墜落
        ? 主? 要? 安? 全? 措? 施確認人簽字
        1、需要采取煤氣或其他介質可靠隔斷措施已落實

        2、作業區域煤氣檢測防護器材到位，且靈敏可靠

        3、現場配備有效的消防器材設施及防火防爆措施到位

        4、作業區域、設備氣體檢測具備安全作業條件（CO≤24PPM,氧含量19.5%--23.5%）

        5、現場明確安全負責人、警戒人員、應急人員、監護人員

        6、高空作業腳手架、安全帶牢靠，緊急逃生通道暢通

        7、作業需要警戒區域設立警戒帶、警示牌

        根據作業內容在涉及項目前打“√”，由現場負責人員確認并簽字。
        審批單位審批人意見審批人簽字
        維修單位

        所在生產單位（作業區、工段）

        當班調度主任

        檢查單位存在問題整改情況檢查人








        完工驗收年?? 月?? 日?? 時?? 分責任單位負責人簽字
        
    
   
        
 
        
 

        			
         
        
  
        

        
               
				 
         
                 
         
        

          
   
 	  
        
 
  
 
      
	  
             
        

      
        
      
	  	  
        
      
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