編號：
| 工作地點 | 設備名稱 | |||||||||
| 原有介質 | 危險因素 | |||||||||
| 作業班組 | 作業內容 | |||||||||
| 作業人員姓名(本人簽名) | ||||||||||
| 監護人 | 填寫人 | |||||||||
| 作業時間 | 年月日時分至年月日時分 | |||||||||
| 關聯作業票 | ||||||||||
| 主要安全措施 | 執行人 | 確認人 | ||||||||
| 1、作業前對進入受限空間危險性進行分析。 | ||||||||||
| 2、所有與受限空間有聯系的閥門、管線加盲板隔離，列出盲板清單，并落實拆盲板責任人。 | ||||||||||
| 3、與作業場所相關聯的設備停電、掛牌、找專人監護。 | ||||||||||
| 4、打開設備通風口、孔自然通風，溫度適宜人員作業。必要時采用強制通風或佩戴隔離式防毒面具，但設備內缺氧時，嚴禁用通氧的方法補氧。 | ||||||||||
| 5、進入轉動設備內部，在低壓室停電上鎖。掛“禁止合閘”標志牌，設專人監護。 | ||||||||||
| 6、盛裝過可燃、有毒液體、氣體的受限空間，應檢測可燃、有毒有害氣體含量。 | ||||||||||
| 7、檢查受限空間內部是否具備作業條件，清罐時應用防爆工具。 | ||||||||||
| 8、指出受限空間內存在的其他危害因素，如內部附件等。 | ||||||||||
| 9、作業人員應清楚受限空間內存在的其他危害因素，如內部附件等。 | ||||||||||
| 10、檢查受限空間進出口通道，不得有阻礙人員進出的障礙物。 | ||||||||||
| 11、再次檢測有害氣體濃度、氧含量濃度，檢查通訊工具是否暢通。 | ||||||||||
| 12、作業監護措施：消防器材（）、救生繩（）、應急裝備（）。 | ||||||||||
| 13、其他補充安全措施： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? | ||||||||||
| 危險源辨別： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? | ||||||||||
| 班組負責人意見： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?簽名： | 分廠領導意見： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?簽名： | 安全環保部部長意見： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?簽名： | ||||||||
| 完工驗收時間 | 年月日時分 | 驗收人簽名： | ||||||||
有限空間作業票危險區域動火作業工作票進入受限空間作業工作票高處作業工作票臨時用電作業工作票破土作業工作票高壓電纜安裝作業安全施工作業票煤氣危險作業工作票
工作票的種類及適用范圍八大安全作業票受限空間作業票電力線路第一種工作票變電站第一種工作票工作票執行注意事項動火安全作業票變電站第二種工作票
