| ??????????????????????????????????????????? ???????????????????編號：?? |
| 工作票編號 |
| 作業(yè)所在部門 |
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| 施工單位 |
| 作業(yè)地點(diǎn) |
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| 作業(yè)內(nèi)容 |
| 申請人 |
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| 作業(yè)人 |
| 監(jiān)護(hù)人 |
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| 作業(yè)時(shí)間 | 從????? ? 年 月 日 時(shí) 分 至????? 年? 月? 日???? 時(shí)???? 分 |
| 序號 | 主 要 安 全 措 施 | 確認(rèn)人簽名 |
| 1 | 作業(yè)人員身體條件符合要求 |
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| 2 | 作業(yè)人員著裝符合工作要求 |
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| 3 | 作業(yè)人員佩帶合格的安全帽 |
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| 4 | 作業(yè)人員佩戴安全帶、安全帶要高掛低用 |
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| 5 | 作業(yè)人員攜帶有工具袋 |
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| 6 | 作業(yè)人員佩戴：A.過濾式呼吸器、B、空氣式呼吸器
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?B.空氣式呼吸器 |
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| 7 | 現(xiàn)場搭設(shè)的腳手架、防護(hù)圍欄符合安全規(guī)程 |
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| 8 | 垂直分層作業(yè)中間有隔離設(shè)施 |
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| 9 | 梯子或繩梯符合安全規(guī)程規(guī)定 |
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| 10 | 在石棉瓦等不承重物上作業(yè)應(yīng)搭設(shè)并站在固定承重板上 |
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| 11 | 高處作業(yè)有充足照明，安裝臨時(shí)燈、防爆燈 |
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| 12 | 30米以上進(jìn)行高處作業(yè)配備通訊、聯(lián)絡(luò)工具 |
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| 補(bǔ)充
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? ? ? ? ? ? ? ?
? ? ? ? ? ? ? ? ? ?措施 |
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| 危害
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?識(shí)別 |
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| 作業(yè)所在部門意見 | 相關(guān)部門意見 | 安全部門意見 | 總經(jīng)理助理意見 |
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ???? 年? 月? 日 | ?
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ??? 年? 月? 日 |
| 完工驗(yàn)收 | ?
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?年? ? ??月? ?日 ? ?時(shí) ?分 | 驗(yàn)收人簽名： |
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有限空間作業(yè)票
工作票的種類及適用范圍
