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如何避免人因失誤

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如何避免人因失誤
目錄
防止人因問題的意義
人為什么會失誤
有哪些常見失誤 
怎么防止人因失誤
1
防止人因問題的意義

人因問題的代價
U.S. Statistics, 1990-1999
每年有10萬人死于醫(yī)療失誤、診斷失誤和手術失誤
每年有4萬6千人因駕駛員失誤而受重傷甚至死亡
 15％-20％的企業(yè)收入削減通常是由于決策失誤造成的
 80％的飛行事故是機長失誤造成
核電站報告的事故中75％都是人因失誤造成
安全問題，說到底就是   人  的問題

WANO對1993至2002年期間共940份事件進行分析
統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)其中人因事件總數(shù)有551件，占58%！
5
1
2
3
4
5
幾起重大人因事故

世界核電行業(yè)及航空航天領域
人 因 失 誤

原因都直接或間接與人因失誤有著密切的關系
備注：人因失誤
是導致事故發(fā)生的重要貢獻因子或主要原因

備注：6
核電廠發(fā)生的任何問題在某種程度上都來源于人為的錯誤。
                                                              ——IAEA在《安全文化》
研究表明，用糾正的方法對付事件要付出的代價為預防方法的10倍。
很顯然，我們減少人因失誤的重點就在于
                         事件發(fā)生前防止人因失誤的發(fā)生
誘發(fā)人因失誤的因素
可預見   可管理   可預防

7
備注：人因失誤
是導致事故發(fā)生的重要貢獻因子或主要原因

備注：7
2
人為什么會失誤
8
精力有限
走捷徑
一心不能二用
人的狀態(tài)波動
重復行為的不一致性
人能連續(xù)工作的時間有限；www.moouru.cn；
人在一定的條件下，做事不能超過兩件，否則，很容易出錯
人的大腦總是試圖回避高度集中的思考，習慣以熟知的方法開展工作
人的行為不可能總是準確無誤地重復進行，每次重復都有出現(xiàn)新問題的風險
人的最佳工作狀態(tài)與人的精神和身體狀態(tài)有關；
人的固有局限性

當局者迷
想當然
一心不能二用
只關注自己想關注的

僅根據自己掌握的一部分信息去判斷和做決定

直接從事工作的人員往往難于發(fā)現(xiàn)自己犯的一些顯而易見的錯誤
憑主觀推斷，認為事情大概是或應該是這樣

人的大腦在采集信息時傾向于采集自己想要的，一些重要信息往往被過濾掉

故意尋找支持內心觀點的事實，對那些和自己觀點不符的事實視而不見

思維的傾向性
片面看問題
人的固有局限性

備注：人的大腦在采集信息時傾向于只采集自己想要的，一些重要的信息往往被過濾掉，而一些不必要的信息卻莫名其妙地采集進來。

備注：10
三個人因失誤事件模型
人與物雙系列系統(tǒng)模型
物
 
管

理

缺

欠

不安全狀態(tài)
不安全動作
  起因物
事故
 施害物

行為人

人
11
備注：Notes:從人和物兩個系列考慮而避免事故是常規(guī)的預防思路。

備注：11
James Reason事件模型
  事件
價值觀 &amp;amp; 信念

Mission
     Goals
    Policies
   Processes
  Programs

價值觀 &amp;amp; 信念

潛在的
組織缺陷
屏障缺陷
  錯誤誘因
三個人因失誤事件模型
12
備注：Notes:從人和物兩個系列考慮而避免事故是常規(guī)的預防思路。

備注：12
管理
失效
組織和制度失效
個人失效
設備失效
大多數(shù)癥狀
大多數(shù)根本原因
85%
100%
PII 金字塔模型

三個人因失誤事件模型
13
備注：大部分事件的根本原因在于管理、組織、制度的失效，只有在該層面予以糾正，才能預防事件重發(fā)。

備注：13
人總是會犯錯的
Why ???
?
導致人犯錯的兩個因素    
熟悉度—— 知之、會之、記之……
關注度—— 注意力、冷靜、精神狀態(tài)……

但是
任何人都不可能什么都懂，都會，都記得清楚。
任何人都不可能永遠保持警醒狀態(tài)。
14
3
有哪些常見失誤 
人因失誤陷阱 
人因失誤類型 
3種
10大
備注：Notes:
備注：16
3種人因失誤類型
Low
High
Low
High
Knowledge-Based 
Error
十分之一的失誤率
千分之一的失誤率
Rule-Based Error
百分之一的失誤率
Skill-Based Error
關注度
熟悉度
17
無意識的行為—疏忽或是過失
資深員工從事自己的專業(yè)工作或是非常老道的工作時所犯的失誤

失誤發(fā)生在熟悉的環(huán)境、熟悉的工作中
Skill-Based Error
日常環(huán)境中的日常工作
技能型失誤
備注：04 Video Example
《熟能生糗.mpeg》

備注：18
當我們有意識地做一項決定，對既定規(guī)則（來自于培訓或經驗）不恰當?shù)倪\用或者由于忽視造成失誤
不恰當?shù)剡\用（根據培訓、程序、工作經驗等得出的）“規(guī)則”或者是為了走捷徑而產生的后果
Rule-Based Error
規(guī)則型失誤
當我們根據“如果….那么….”做決策時造成的失誤
規(guī)則型失誤的三大類有：

不恰當?shù)某绦颍ā俺绦颉北旧淼膯栴}）
程序的錯誤運用（程序是對的，使用方面的問題）
不遵守程序（“遵守”問題）
19
備注：05 Video Example
《交通規(guī)則.mpeg》

備注：19
有意識地做決定時，沒有或不清楚有沒有“程序”做參考
由于沒有具體的程序可遵從，需要我們運用邏輯思維或是自行分析
我們必須運用基本原理和綜合理解
我們無知于自己的無知
不確定或不安全時
Knowledge-Based Error
知識型失誤
我們無章可循（從事某項工作，猜測，判斷是非）
停
20
備注：Example
DNMC 7.10事件

備注：20

（2006年至2009年1季度，共121起 ）
DNMC人因事件類型分布 
21
備注：行為表現(xiàn)實例
失誤類型是根據個人及其精神狀態(tài)劃分，而不是取決于活動本身。究竟是鑄成失誤還是避免失誤，都與我們的精神狀態(tài)息息相關。
后果的嚴重性并不體現(xiàn)在失誤的類型上（單純技能型失誤造成的后果不亞于復雜的知識型失誤） 。
知識型行為失誤的可能性最大而技能型行為失誤的可能性最小。
防范措施（或糾正行動）的有效性需與具體行為模式緊密結合（如：技能型、規(guī)則型、知識型）。

備注：21
人 非 圣 賢    孰 能 無 過
請思考我們自己的 失誤
下面一起來認識“十大陷阱”
22
備注：人因失誤
是導致事故發(fā)生的重要貢獻因子或主要原因

備注：22

2
3
4
5
1

7
8
9
10
6
人因失誤陷阱
10
種
23
備注：美國PII公司統(tǒng)計美國的動力工業(yè)2350個事件中，有十種情況發(fā)生在81%的事件中，稱為“十大陷阱”

備注：23
失誤誘因
表現(xiàn)
時間過緊
 缺乏耐心－似是而非
一心二用
改變原計劃
受同事壓力工作加快
避免使人感到不舒適的環(huán)境

焦慮
心事重重 
沒食欲
心臟搏動快
犯細小的技能型失誤
例如：匆忙出門忘帶鑰匙
【陷阱一】時間壓力

24
備注：例如：匆忙出門忘帶鑰匙
            06 視頻：《線桿作業(yè)》

備注： 
備注：24
避開風險
(擔心失效)
考慮不充分 
 沒有充分咨詢
信息不完整

可能性欠考慮
受制于時間壓力而做出錯誤決策的原因
例如：穿轉子把定子鐵芯擦傷事件
25
備注：Time pressure is viewed primarily as a cause a skill-based error. However, time pressure can also affects decision-making which is rule and knowledge-based.

Good decision making is dependent on good identification of inputs, risks, information needed, alternatives and validation of information.  Time pressure causes us to short cut those activities to the extent that often very poor decisions are made when made under time pressure.

If we don’t consult with others (don’t have or take the time to do so) then we have fewer options to consider because we can only come up with solutions we already know.

When people are under time pressure they tend to consult less with others. Consultation takes time that we don’t think we have. So people tend to make a knowledge-based decision on their own (10% error rate) instead of finding an experienced person to make a rule-based judgment (1% error rate).

When people are under time pressure, they do not consider the quality of information used in decision-making. QV&amp;amp;V is qualification of information source, validation of the information, and verification of the information. QV&amp;amp;V process raw information into fact. Studies shown that 50% of the information used by engineers in decisions is either insufficiently detailed or inaccurate. Bad information in a good decision-making model still results in decision-making error.

When people are under time pressure they tend to limit the number of options they consider. People normally self-limit options to 5-7. Under time pressure this is reduced to 3-4. If the time pressure is severe, sometimes only one option is considered.

When people are under time pressure they tend to become overly risk adverse. The objective in decision-making is select the best option, not avoid the worst option. Without time to evaluate options, people tend to select a perceived “safe” option without objectively considering the merits of other options. In sports, this is the difference between playing to win and playing not to lose (which ironically often results in a loss).

備注：25
失誤誘因
表現(xiàn)
持續(xù)受到干擾或影響
同時做兩件以上的事情 
噪音過大
高聲交談
理不清頭緒
感覺“失控”
犯小錯誤
精力不夠集中
案例：漏關RCV082VP事件(見下頁)

【陷阱二】環(huán)境干擾

26
備注：例如：匆忙出門忘帶鑰匙
            06 視頻：《線桿作業(yè)》

備注： 
備注：26
13%
17%
25%
45%
返回崗位后仍不清
楚工作中的變化

分心時原有
工作失控

忘記返回原來
的工作崗位

忘記離開
的情況
因干擾產生失誤的人口比例
27
失誤誘因
表現(xiàn)
持續(xù)的高強度工作
漠視他人
任務分配不均
 工作編排缺乏可行性
挫折感
精疲力竭
生理疲勞
情緒化
側重于生理方面

【陷阱三】任務繁重
28
備注：11 視頻：《work stress.flv》

備注： 
備注：28

任務繁重帶來的影響
29
失誤誘因
表現(xiàn)
 時間壓力
  干擾過多
  任務繁重
  監(jiān)督不力
  聘期不確定
漠然
情緒化
長期曠工
經常抱怨
  
側重于生理方面

【陷阱四】工作壓力過重
工作之后精疲力竭
  經常犯病
  忘記細枝末節(jié)
  失去動力
備注：側重于生理方面。

備注： 
備注：30
 
工作壓力過重帶來的影響
31
失誤誘因
表現(xiàn)
新工作
 距此前已有6個月以上
 未有工作人員的經驗
 與從未合作過的人共事
不熟悉細節(jié)
不了解時下的“規(guī)章”
不知道從何處獲取信息
沒有認識到問題 
LPO經驗反饋 ，此項被列作第一陷阱！

【陷阱五】面臨新情況
備注：11 視頻：《work stress.flv》

備注： 
備注：32

100 %
~ 400 %
頭一次工作
~ 700 %
頭一次工作 
常規(guī)任務的底線

(無時間壓力)
(有時間壓力)
狀況
對應人因失誤幾率
（1994年，43起因頭一次工作產生的人因失誤）

頭一次工作時的人因失誤率

33
失誤誘因
表現(xiàn)
 不吻合個人工作節(jié)奏
  周末
  長假
忘記細節(jié)
感到沉悶
反應遲緩
記憶力下降
案例：《LOER-2-20010002：LCA開關誤動引起緊急停堆》

【陷阱六】休假后第一個工作日 &amp;amp;換崗
34
備注：11 視頻：《work stress.flv》

備注： 
備注：34
(4天休息/ 4天工作計劃表)

倒班周Shifts Into Week
對應人因失誤
50%
20%
10%
1
2
3
4
30%
40%

該數(shù)據僅適用于從事與自身節(jié)奏不吻合的工作時的情形,數(shù)據收集于1992-1993兩年中

工作周倒班期間的失誤幾率
35
備注： 
備注：35
失誤誘因
表現(xiàn)
 醒來、餐后半小時
  節(jié)食
  睡眠
忘記細節(jié)
感到沉悶
反應遲緩
記憶力下降
案例：L-IOER-1-2002-006（1ATE泵供電電源隔離錯誤）”凌晨四、五點鐘”

【陷阱七】醒來、餐后半小時 &amp;amp;凌晨3點左右 
36
備注：11 視頻：《work stress.flv》

備注： 
備注：36
6 a.m.
Noon
6 p.m.
12 p.m.
12 p.m.
50%
100%
150%
200%
250%
Human Error Rate
(normalized to daily average) 
第一次生理周期
第二次生理周期
白班
(數(shù)據采自1994年，體現(xiàn)了三個電站的失誤發(fā)生率與一天內各時間段的關系)

警覺性低時產生的人因失誤
37
備注： 
備注：37
失誤誘因
表現(xiàn)
 不使用程序
  無視程序失誤
  依賴未經證實的文件
與經驗不一致
與其他文件不一致
與現(xiàn)行標準和導則不一致
案例：D-IOER-2-20030032：零功率物理結束標準界定不清
【陷阱八】指令含糊或有誤
案例：L-LOER-1-20050002：L103零功率物理試驗期間自動停堆
38
備注：11 視頻：《work stress.flv》

備注： 
備注：38
需要解釋

缺少關鍵信息

清晰、準確
維修活動
500 次活動中的失誤次數(shù)
誤導信息
40
30
20
10

與指令相關的失誤幾率
39
備注： 08 視頻：《funny signs.flv》

備注：39
指令不準確的例子
如果遇到任何問題，請與相關人士聯(lián)系
按照標準操作過程（運用標準方法）
小心插入墊片以防出現(xiàn)問題
沿此路前進幾公里
需要些集成塊
應當如何闡明
？
那么
40
失誤誘因
表現(xiàn)
 目光短淺
  帶偏見的決定 
 自滿（大腦狀態(tài)） 
  面臨新情況
  二手經驗
 短期行為
  時間壓力
 想當然
不花時間驗證
不按規(guī)矩辦事
好出風頭
自作聰明 
我們有過于自信導致失誤的時候嗎？
【陷阱九】過于自信
41
備注：11 視頻：《work stress.flv》

備注： 
備注：41
自滿
不必要的冒險
目光短淺
  我們一直都做得很好了！
  這事好辦，我閉著眼都能做！
  我們是專家，他們可不懂！
過于自信通常會導致
過于自信的典型特征有
 這就跟以前的一樣！
  幾秒鐘就可以搞定！
42
備注： FLIP CHART:  Draw out the chart showing the 5 stages of Complacency   (From PII Tech Paper – also shown on page 155 of this presentation)

Describe the 5 stages of Complacency (remark on what we would see/hear at each stage):
Good Operating Stage – record performance, good event-free track record, pride within management and the staff, internal and external accolades for good performance.
Self-Satisfaction Stage – self-improvement programs or upgrade modifications are delayed, root-cause program is in place but not actively utilized to identify error drivers, budget cuts from various areas to provide money for corporate activities, low emphasis on a strong independent oversight function/program because the organization is ”very healthy”.
Blindness Stage – minor events start to occur, management is unaware of the significance of these minor events, minimum self-assessment is performed to identify weak areas, staff is discouraged from attending industry meetings and forums.
Denial Stage – management defends every criticism from internal and external sources, management refutes any negative conclusions from auditors or assessments from line managers, top managers are in “group think” and believe all minor events are isolated cases (overall program, process and systems are as good as ever), leader is surrounded with manager who do not convey any “bad” news.
Collapse Stage – several significant events occur (often resulting in forced shut downs for extended periods of time), management is overwhelmed and unsure of what the “problems” are, wrong corrective actions are identified and implemented (performance continues to degrade in spite of corrective actions applied), external intervention is required (e.g., corporate oversight functions and/or external regulatory agencies), a global management change-out is required and a new management team is brought in to correct the problems.

The total time for these five stages ranges from two to four years, depending on the degree of complacency. During these five stages of complacency, actual performance continuously degrades. In all stages, management typically spends more time working around the problems than identifying and correcting them.

Unnecessary risks are taken when we don’t do the homework to understand the risks associated with our actions, or we don’t pay attention the risks that we are aware of.

Tunnel vision (driving towards a “goal” so intently that we do not “see” things that should concern us) and Group Think (the desire for a group to reach agreement is so strong that it overrides good judgment and objective decision making) are both concepts that we need to watch out for as our performance improves and we have less and less reason to question what we are doing.

In 1972, Dr. Irving Janis developed a model to explain how cultural bias affects decision-making in groups. He called his model “Group Think”. Group Think has eight classical symptoms.
 Illusion of invulnerability (immune from error),
 Inherent mortality of the group (what ever the group decides must be moral and ethical),
 Rationalization (down play information that conflicts with group opinion),
 Stereotyping of outsiders (we verses they),
 Self-censorship (group members devalue their individual opinion),
 Direct pressure (applied to individuals with ideas contrary to the group),
 Mind Guards (to protect group from ideas that threaten group assumptions), and
 Illusion of unanimity (need for consensus overrides alternatives).
Dr. Janis described risk factors that increased the likelihood of Group Think:
High degree of group cohesiveness (motivated to belong and maintain membership) such as military units, athletic teams, fraternal orders, etc.,
Insulated group with limited access to outside information,
Complex methods (thought to guarantee success), and
Stressful decision-making context (such as schedule or budgetary crisis).

Group Think is typically present in all organizations for some kinds of decisions. Recognizing the symptoms of Group Think and taking actions to overcome the bias is the best course of action:
Foster an open problem-solving climate,
Challenge critical assumptions,
Question the basis for things we have always done,
Assign critical evaluators for internal oversight,
Avoid insulation – study other’s methods, successes, and failures, and
Avoid being directive.

備注：42

面臨新情況
(67%)
感受時間壓力
(34%)
短期行為
(80%)
二手經驗
(22%)

誘發(fā)過于自信的四種狀況:  FIST
First Time Evolution 面臨新情況
Inferred Experience 二手經驗
Short Duration Task 短期行為
Time Pressure 時間壓力
FIST的含義
43
失誤誘因
表現(xiàn)
 環(huán)境差（噪音/ 干擾）
 不澄清接收的信息
 信息渠道選擇錯誤
  口頭、書面溝通能力欠缺
因溝通有誤導致不必要的工作
誤導他人
使用信息不一致或有缺失
誤讀、誤解、誤譯信息
【陷阱十】溝通不準確
 現(xiàn)操問:1DEG101GF冷卻水閥105VN應否關閉?     主控答:551VN應開啟!
現(xiàn)操想: 105VN應開啟。但看到205VN開啟，莫非應啟動201GF？于是誤啟動201GF！
www.moouru.cn
44
備注：11 視頻：《work stress.flv》
免費資料關注公眾號:安全生產管理
備注： 
備注：44
澄清問題的次數(shù)
經常…問一兩個問題澄清疑點…

200%
150%
100%
0%

1.0
2.0
1.63
100%
Top 10% Communicators
溝通失誤率
Two or More
One - Two
Zero

澄清疑點的重要性
可以使我們的誤判斷減少2.5倍！
45
溝通不準確的例子
 
其他電站的實例
Go to 51？ Go 251
“Did we say go?” (NO!)
使用新的JCAHO H.R. 4889 標準
將電源從2LCA001RD 切至 LCA002RD 
應當如何澄清
？
那么
46
人因失誤十大陷阱	人因失誤十大陷阱	影響因素	技能型失誤	程序型失誤	知識型失誤
1	時間壓力	關注度、熟悉度	√	√	√
2	環(huán)境干擾	關注度、熟悉度	√	√	√
3	任務繁重	關注度、熟悉度	√	√	√
4	面臨新情況	熟悉度			√
5	休假后第一個工作日	關注度、熟悉度	√	√	√
6	醒來餐后半小時	關注度	√	√	
7	指令模糊或有誤	熟悉度		√	√
8	過于自信	關注度、熟悉度	√	√	√
9	溝通不準確	關注度、熟悉度		√	√
10	工作壓力過大	關注度、熟悉度	√	√	√
3大人因失誤類型與10種人因失誤陷阱的關系
47
人 非 圣 賢    孰 能 無 過
請寫出您工作中的

“十大陷阱”
備注：人因失誤
是導致事故發(fā)生的重要貢獻因子或主要原因

備注：48
4
怎么防止人因失誤
49

0
事件
減少失誤
個人工具
管理屏障
領導工具
備注：Notes:
備注：50
組織屏障
制度屏障
誘因
事件（帶后果）
個人失效:
 技能不足
 經驗不足
 關注不足 
管理屏障
個人屏障
組織層面的失效: 
程序問題
工作過程問題
管理問題
(工作環(huán)境)
(工作過程)
領導工具：管理屏障
51
組織屏障
制度屏障
管理屏障
個人屏障
*
良好地訓練
身體素質好
使用專用工具
良好的配合
善于總結個人失誤
吸取他人經驗教訓
程序
規(guī)則
核對清單
手冊和參考資料
著裝管理
現(xiàn)場監(jiān)督到位
工作班團結
相互關心
好計劃和工作空間
改進和豐富知識
注意吸取有益影響
安全防護裝置設施

高的預期目標
好的戰(zhàn)略規(guī)劃
新管理理念技術
建立企業(yè)文化
發(fā)展企業(yè)文化
高度責任心
領導工具：管理屏障
52
屏障缺陷越少，事件發(fā)生越少！
多一些屏障，少一些失誤！

用屏障模式分析和阻斷人因失誤引起的不安全事件
縱深防御
領導工具：管理屏障
  個人工具1：明星自檢
S
T
A
R
Stop         開始執(zhí)行任務之前停頓一下，集中注意力
Think        執(zhí)行任務之前進行充分的思考
Act           按照規(guī)程的要求執(zhí)行操作
Review     確認實際的響應/結果與預期是否相符
停
想
做
查
54
備注：自我檢查是指人員在執(zhí)行一項工作前對整個工作進行了清晰的思考，在工作中給予了正確的執(zhí)行，并在工作后對預期響應進行了審查。

備注：54
沒有停止急于操作
一心二用精力分散
沒有逐字核對設備
沒有預想操作要領
沒有預想應急預案
轉移視線操作設備
操作完成不再檢查
明星自檢常見失效癥
55
備注：自我檢查是指人員在執(zhí)行一項工作前對整個工作進行了清晰的思考，在工作中給予了正確的執(zhí)行，并在工作后對預期響應進行了審查。

備注：55
  個人工具2：監(jiān)護
在執(zhí)行具體行動之前和期間，由兩個人（操作執(zhí)行人
和操作監(jiān)護人）在同一時間和地點共同執(zhí)行同一任務，其中一人操作，一人同步確認
操作人在操作或采取行動前向監(jiān)護人進行解釋說明并請求進行監(jiān)護
操作人找到設備、口頭向監(jiān)護者報告設備編號，在用手指向設備或觸摸設備的同時向監(jiān)護人說明
操作人參照手中的規(guī)程并口頭報告將要把設備至于何種狀態(tài)
監(jiān)護人口頭確認設備是否正確、將要采取的行動是否正確、系統(tǒng)和人員是否已經就位
1
2
4
3
56
備注：自我檢查是指人員在執(zhí)行一項工作前對整個工作進行了清晰的思考，在工作中給予了正確的執(zhí)行，并在工作后對預期響應進行了審查。

備注：56

該監(jiān)護的操作沒有監(jiān)護人
監(jiān)護者不清楚監(jiān)護的要點
操作者沒有指向對應設備
監(jiān)護者未發(fā)現(xiàn)或制止偏差
監(jiān)護者未核對指向的設備
未經過監(jiān)護者核對就操作

監(jiān)護常見失效癥
57
備注：
使用程序

常見失效癥狀：
不使用程序進行工作
臨時修改不經過審核
忽視警示與注釋信息
不按照要求逐項打勾
不按照要求現(xiàn)場記錄
出現(xiàn)異常不立即停止
重新執(zhí)行不檢查條件
不報告或不記錄異常
備注：57
  個人工具3：獨立驗證
將工作人員分為執(zhí)行組和驗證組兩個小組，驗證組和
執(zhí)行組先后派出，執(zhí)行同一任務，后派出的小組對先派出的小組的執(zhí)行結果加以確認
任務執(zhí)行人根據規(guī)程的要求：找到設備，認準設備編號，操作設備
1
獨立驗證人根據規(guī)程的要求：找到設備，認準設備編號，確認完成的操作
2
任務執(zhí)行人操作設備將設備置于需要的位置或者狀態(tài)
3
58
備注：自我檢查是指人員在執(zhí)行一項工作前對整個工作進行了清晰的思考，在工作中給予了正確的執(zhí)行，并在工作后對預期響應進行了審查。

備注：58
  個人工具4：三向交流
通過信息的發(fā)送、復述和確認，
從而確保信息從發(fā)送人準確無誤地傳輸給接收人的一套特定口頭交流原則
信息發(fā)送者：說出要  發(fā)送  的信息
信息接收者：接聽信息，最好將聽到的信息記錄在紙上，向發(fā)送者  復述  聽到的信息
信息發(fā)送者： 確認  對方復述的內容是否是自己要表達的內容，給出肯定答復或重新發(fā)送信息
常用的有效溝通工具
59
備注：自我檢查是指人員在執(zhí)行一項工作前對整個工作進行了清晰的思考，在工作中給予了正確的執(zhí)行，并在工作后對預期響應進行了審查。

備注：59

下達設備操作指令
執(zhí)行唱票監(jiān)護操作
通報系統(tǒng)設備參數(shù)
接受電網調度指令
火險急救電話報警

至少下列情況必須使用三向溝通
一次會話可多次使用三段式溝通
60
  個人工具5：使用/遵守程序
準備程序：確保要執(zhí)行的程序與任務相符
理解程序：完整、準確理解程序要求與內容
反饋結果：及時反饋程序執(zhí)行結果及異常

4
執(zhí)行程序：嚴格按照程序要求與內容執(zhí)行
61
備注：程序使用前：
確認所使用的規(guī)程是否是最新、正式的版本，以及規(guī)程的完整性；
確定規(guī)程使用類型：連續(xù)使用、參考使用還是記憶使用；
理解規(guī)程的內容和規(guī)程中的關鍵步驟。
程序執(zhí)行過程中：
嚴格按照規(guī)程文件書面要求執(zhí)行；
工作被中斷，重新執(zhí)行規(guī)程時，確認條件是否仍然適用；
注意各種警示、限制和前提條件；
遇到規(guī)程不能執(zhí)行時，停下來，保證工作狀態(tài)安全后尋求幫助；
對于需要按照步驟執(zhí)行的工作文件，可采用隨做隨記的使用方法：每讀完一個步驟并理解后，在該步驟號上畫圈，如：“①”，代表已讀完并理解；做完一步并確認已完成后，在該步驟號上劃上杠，如：“①”，代表已完成。如此類推，直到最后一步。
備注：61

不使用程序進行工作
臨時修改不經過審核
忽視警示與注釋信息
不按照要求逐項打勾
不按照要求現(xiàn)場記錄
出現(xiàn)異常不立即停止
重新執(zhí)行不檢查條件
不報告或不記錄異常

使用/遵守程序常見失效癥
62
備注：
使用程序

常見失效癥狀：
不使用程序進行工作
臨時修改不經過審核
忽視警示與注釋信息
不按照要求逐項打勾
不按照要求現(xiàn)場記錄
出現(xiàn)異常不立即停止
重新執(zhí)行不檢查條件
不報告或不記錄異常
備注：62
  個人工具6：工會前
在執(zhí)行一項任務/工作前，相關工作人員之間進行的面對面的準備會，以便清
楚地理解任務目標、范圍、風險、安全要點、防護措施、應急預案的活動，保證有效完成任務/工作
工前會結束要以明確的結束語結束
第一步   審視人員知識和經驗

第二步   介紹并討論關鍵步驟

第三步   識別可能出錯的情形

第四步   預想最壞情景和后果

第五步   評估預防措施和預案
會議內容要求：每次工前會都必須要求做到“SAFER”
Summary      綜述
Anticipate     預測
Foresee         預計
Evaluate        評估
Review          審查
63
備注：工前會的詳細和正規(guī)程度取決于活動復雜性和重要程度，
備注：63

作業(yè)相關人員沒有到齊
會前未完成必要的準備
會議環(huán)境容易讓人分心
缺少提問、討論和互動
不討論安全風險和措施
不討論人因陷阱和措施
討論內容籠統(tǒng)而不具體
工前會后更換作業(yè)成員

工前會常見失效癥狀
64
  個人工具7：工會后
在一項任務/工作執(zhí)行完后，工作人員之間進行的面對面的總結會
以清楚地總結出工作執(zhí)行過程中的良好實踐、經驗教訓、有待改進的方面以及其它需關注的事項
在開工后會之前，項目相關人員都應通過自問類似如下的問題來評估自己的績效并確認有缺陷的屏障、錯誤征兆和待解決的薄弱環(huán)節(jié)，通過自我評估，結合互動開放的討論，形成總結報告。
工作任務完成后的簡單的總結
正式的討論會形式的工后會
對于確認的良好實踐，未遂事件以及找出的問題如：程序、計劃或設備方面的問題，需認真作記錄，填寫工后總結報告，形成狀態(tài)報告以及糾正行動等跟蹤，直至問題解決。
備注：時間要求：在工作完成后應立即召開工后會。
地點要求：不被其它事情干擾的地方。
人員要求：由工作負責人或工作主管領導主持工后會，所有參與工作和受到工作活動較大影響的人員包括有關工作的計劃人員都應該參與工后會討論，以確保對需認定的討論項目得到更完整全面的理解。
會議形式：采用對話討論的開放方式。
會議內容要求：
備注：65
  個人工具8：質疑的態(tài)度
任何行動前必須執(zhí)行前兩步

1
審核來源：確保采用的信息來自合格、可靠的渠道

2
自我驗證：確保信息與內在經驗、知識和期望相符

3
獨立核實：用獨立合格的信息渠道支持和確認信息
信息不一致、高風險、非預期變更，必須繼續(xù)第三步
66
備注：

使用質疑三步曲，做出正確的決定

第一步審核來源

確保采用的信息來自合格、可靠的渠道

第二步自我驗證

確保信息與內在經驗、知識和期望相符

第三步獨立核實

用獨立、合格的信息渠道支持和確認信息

任何行動前必須執(zhí)行前兩步，信息不一致、

高風險、非預期變更時，必須繼續(xù)第三步
備注：66

從不同角度挑戰(zhàn)前提和假設
采取行動前考慮可能的意外
本著建設和關懷的態(tài)度質疑
無論對象均保持質疑的勇氣
被質疑者保持開放接受質疑
疑問未澄清時停下來并求助
質疑的態(tài)度常見失效癥狀
67
備注：

使用質疑三步曲，做出正確的決定

第一步審核來源

確保采用的信息來自合格、可靠的渠道

第二步自我驗證

確保信息與內在經驗、知識和期望相符

第三步獨立核實

用獨立、合格的信息渠道支持和確認信息

任何行動前必須執(zhí)行前兩步，信息不一致、

高風險、非預期變更時，必須繼續(xù)第三步
備注：67
  個人工具9：不確定時暫停
1
停止工作
2
把設備或者系統(tǒng)置于安全狀態(tài)

3
通知相關主管/管理人員

4
解決問題，消除疑惑或不確定性后繼續(xù)工作
68
備注：不確定時暫停是指當工作人員在實施任務過程中，遇到有疑問或自己不能確信是正確的時候，停止工作，向他人求助或澄清后，再繼續(xù)執(zhí)行任務的行動。

備注：68
  個人工具10：工作交接
交接班前的準備
 交接過程
交接簽字

4
接班前會議

5
接班后檢查
69
備注：工作交接的過程分為五大步驟：
1) 交接班前的準備：交接前要給予充分的時間進行準備
2) 交接過程：在交接過程中，嚴格按照規(guī)程要求，規(guī)范化移交，可采用檢查單進行一一核對交接，同時配合運用質疑態(tài)度和有效溝通工具，確保信息正確的傳遞。交接地點應選在有利于討論且離工作點足夠近，以方便采取行動的地點。在交接責任時，要謹慎地口頭確認。
3) ：接班前會議要求所有交接相關人員參與，確保工作已正確、完整的交接。
4) 交接簽字：交接完成后必須要求簽字確認，明確責任的轉移。
5) 接班后檢查：交接完成后，應對接班人員的工作進行檢查，通過觀察、指導，確保接班人員已適應工作環(huán)境和要求，工作已得到良好的延續(xù)。
備注：69

個人工具11：觀察指導
1

制定觀察指導日程安排 
審查任務
觀察活動
提供反饋
與被指導的人員意見達成一致
后續(xù)跟蹤
70
備注：觀察指導分為兩種：一種是對任務執(zhí)行的全過程進行觀察指導，另外一種是對任務執(zhí)行的部分步驟進行觀察指導。
指導主要是正面積極地對期望的行為進行強化。指導應做到：明確性，針對性，及時性，反復性，態(tài)度真誠。
具體的實施過程可分為六大步驟：
制定觀察指導日程安排 
審查任務
觀察活動4) 提供反饋
5) 與被指導的人員意見達成一致
6) 后續(xù)跟蹤

備注：70
工具卡	工具卡	改善的因素	技能型失誤	規(guī)則型失誤	知識型失誤
1	工前會	熟悉度		√	√
2	使用程序	關注度、熟悉度	√	√	√
3	明星自檢	關注度	√		
4	操作監(jiān)護	關注度	√		
5	三段式溝通	關注度、熟悉度	√		
6	質疑的態(tài)度	熟悉度		√	√
工具卡的作用

0
事件
減少失誤
個人工具
管理屏障
領導工具
備注：Notes:
備注：72
感謝傾聽
73

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