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杜邦公司事故調查實踐分享

		點擊數：	更新時間： 2024年07月26日
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杜邦公司事故調查實踐分享
培訓講師：
培訓時間：
備注：1
01  /  事故調查的一般流程
目錄
CONTENTS
02  /  事故調查中的先進理念
03  /  WHY-TREE分析方法
04  /  通過事故調查改進管理體系
05  /  常見問題
備注：2
事故調查的一般流程
01
備注：3
一、事故調查的一般流程
事故調查流程的最佳實踐
備注：4
一、事故調查的一般流程
全面調查的流程
組成調查組
收集證據，確定事實
分析信息，識別關鍵因素
確定需要加強的系統
提出糾正和預防措施
完成報告
交流調查結果

追蹤落實改進建議
初始反應
初始報告
現場處置
備注：5
一、事故調查的一般流程
初始響應
立即報告直線主管
考慮啟動應急預案

（涉及死亡、嚴重人員損傷或重大環境或場外影響）
保護人員（包括自身安全）
立即采取措施盡最大可能保護人員不受傷害或盡最大可能減少對人員的傷害 
保護現場
隔離，包括采取措施使現場不受天氣影響
收集、識別并適當保存實物和數據記錄
根據需要，對事故現場和設備進行拍照
記錄對關鍵人員的訪問
保護社區
保護社區和環境不受傷害或盡最大可能減少對社區和環境的傷害
發現事故
判斷
備注：6
一、事故調查的一般流程
初始報告
報告給上一級管理層
初步分類分級
接到現場報告

判斷
啟動全面事故調查
在屬地層面管理和跟蹤

判斷
屬地管理層
備注：7
一、事故調查的一般流程
杜邦事故分類與分級
事故分類	事故分級	是否需要全面調查
1.人員傷害/疾病	損工事故	是
1.人員傷害/疾病	限工事故	是
1.人員傷害/疾病	醫療診治事故	是
1.人員傷害/疾病	簡單診治事故	否
2.工藝安全事故	A類	是
2.工藝安全事故	B類	是
2.工藝安全事故	C類	否
3.環境事故	A類	是
3.環境事故	B類	是
3.環境事故	C類	否
4.火災事故	A類	是
4.火災事故	B類	是
4.火災事故	C類	否
5.運輸事故	A類	是
5.運輸事故	B類	是
5.運輸事故	C類	否
6.交通事故	同1.人員傷害與疾病	同1.人員傷害與疾病
備注：8
一、事故調查的一般流程
全面調查的流程
組成調查組
收集證據，確定事實
分析信息，識別關鍵因素
確定需要加強的系統
提出糾正和預防措施
完成報告
交流調查結果

追蹤落實改進建議
初始反應
初始報告
現場處置
確認事實
備注：9
一、事故調查的一般流程
成立調查組
3. 成立調查組

管理層 + 各個相關領域的專家
組長是關鍵
遵循“自查”的原則
屬地主管、經理，如班組長、車間主任、生產經理等
高級別經理人員，如廠長、總經理等
一些重大事故，會邀請上一級的SHE人員等參加，屬地領導仍擔任組長
至少一個小組成員應當是事故調查專家
備注：10
一、事故調查的一般流程
事故發生區域的操作經理或高級成員（典型地由他作為組長）
工程或維修人員（如機械或電氣或儀表）
相關的SHE辦公室人員（如安全、健康或環境）、工廠PSM委員會成員和/或工廠消防或人體工效學人員
緊急事件主管和/或事故指揮員
受影響區域的一線主管
操作或維修人員（如一個操作人員、技術人員或機修人員）
對事故有第一手資料的員工
研究或技術人員
來自不涉及事故的區域的另一主管級成員
視情況而定，在事故涉及承包工作時、承包商管理層和員工
經過根本原因分析技術培訓的人員
其他專家或顧問（如地區/SBU SHE組、工程工藝安全和消防組、工程環境組、優秀SHE中心、采購、法律、公關、醫務、工廠裝備高手、或電氣安全資源）
典型的調查組構成
備注：11
一、事故調查的一般流程
徹底檢查并保護實物，并圖示化
訪談事故親歷者、目睹者、知情者
排列出系列事件發生的前中后順序
辨識那些偏離正常的條件或情況，無論它們看起來多么不顯眼
4. 確定事實
討論一下：哪些事實？
確定事實
備注：12
一、事故調查的一般流程
與發生事故有關的工藝或設施的技術背景信息
事故現場的圖紙/地點
標準操作程序
事故相關的工藝或設施的危害分析
安全管理程序和保障措施
事故發生過程描述 – 按時間順序
關于人員傷害、化學品暴露、財產損失的描述
了解事故發生的環境
確定主要的人員、實物和文件證據
仔細確認事故現場的實際狀況 (例如：容器被吹到北面20米, “受傷人員離設備四尺遠，面朝下趴著")
確定由于事故搶救活動給事故現場帶來的改變
事故發生前的相關事件
確定并歸納事實
備注：13
一、事故調查的一般流程
確定證據的來源
證人（名單）
拍照
帶解說的事故現場錄像
事故最初位置圖
針對易被損壞的證據繪制草圖，比如
設備碎片
輪胎印
地面上的液體
等等

備注：14
一、事故調查的一般流程
證據類型
管理系統方面
培訓
記錄
規則/程序
預防性維護
變更管理
危害分析
審計/審核
溝通 
文化
實物方面的
天氣
工具
個人保護用品(PPE)
機器設備
化學品
易損耗，不穩定的
相對穩定的
人員方面
一般員工
管理人員
承包商
供貨商
訪客
收存并保護，以確保證據的完整性
證據可能是固體、液體和氣體
應當按合理的順序進行對實物證據進行測試和分析
任何直接觀察到事故或受事故影響的人
或受事故相關工藝、設備和系統影響的人

備注：15
一、事故調查的一般流程
回應“你理解到的信息”
回應“你的感受”
重新描述和總結，以保證詢問效果，和信息的準確性

集中你的注意力.
確保正確地理解你聽到的信息。
加強你對自己理解能力的信心
問訊時，對事故相關人員表達真誠的關心

昨天，Kelly在下樓梯的時候摔倒并扭傷了腳踝。你聽說Kelly昨天一直急著想把工作做完，因為她想準時下班去幼兒園接她4歲的女兒。有人看到她摔倒時沒有扶樓梯扶手。
在問詢開始的時候，你將如何表達你對她的關心？
小組討論
積極回應
備注：16
一、事故調查的一般流程
良好地傾聽
觀察肢體語言
同情--設身處地
先詢問一般的問題，再問具體的問題
肯定的態度、積極的心態
鼓勵（表達你的興趣和關心）
給足時間
先入為主
指責
審問
以具體問題開始詢問
打斷講話
缺乏耐心
訪談詢問中的注意事項
“要”
“不要”
備注：17
一、事故調查的一般流程
歸納事實
將意見和事實區分開來
根據詢問得到的信息，而不是假設
從實物證據獲得的信息
文件記錄方面的信息

備注：18
一、事故調查的一般流程
組成調查組
收集證據，確定事實
分析信息，識別關鍵因素
確定需要加強的系統
提出糾正和預防措施
完成報告
交流調查結果

追蹤落實改進建議
初始反應
初始報告
現場處置
關鍵因素
確認事實
全面調查的流程
備注：19
一、事故調查的一般流程
全面調查——確定關鍵因素
實物故障 
人員行為
系統缺陷
培訓、溝通、程序、責任制或審核等
設備或裝備故障等
人為錯誤、疏忽或違章等
終點通常是22項要素之一；
或者是包括外部組織在內的另一終點（質量缺陷）
確定關
鍵因素
備注：20
一、事故調查的一般流程
Operating Systems
Many key factors are found in our operating systems and are not easily visible.
Determining Key Factors
備注：21
一、事故調查的一般流程
舉例：誤操作或違章只是系統缺陷的征兆
 
誤操作
或違章
有沒有接受過培訓？
規章有沒有不合理？ 
。。。
最近有沒有重大情緒變化？
有沒有過度勞累？
。。。
備注：22
一、事故調查的一般流程
組成調查組
收集證據，確定事實
分析信息，識別關鍵因素
確定需要加強的系統
提出糾正和預防措施
完成報告
交流調查結果

追蹤落實改進建議
初始反應
初始報告
現場處置
強化安全管理體系
關鍵因素
確認事實
全面調查的流程
備注：23
一、事故調查的一般流程
確定需要加強的系統

工藝安全管理要素
操作紀律
領導以身作則
足夠而有能力的資源
員工參與
積極的各級溝通
強有力的團隊精神
共同分享價值
最新的文件
實踐與程序一致
不走短路捷徑
極好的環境衛生
員工在組織內備感自豪
確定需要
加強的系統
屬地管理

備注：24
一、事故調查的一般流程
提出糾正和預防措施

對每一個關鍵因素給出至少一項改進建議
清楚表述建議，不能采用籠統的套話
列出負責實施人員的姓名、職位
完成日期
提出糾正與預防措施
關鍵點
備注：25
一、事故調查的一般流程
記錄調查結果

一般不用現場或屬地的專用詞匯
建議該事故調查報告的交流范圍
有事故調查組成員名單和簽名
“為什么樹”分析的結果作為附件
記錄調查結果
備注：26
一、事故調查的一般流程
交流調查結果

工廠內交流
工廠外交流
交流調查結果
記錄溝通的日期、方式和參加人員
記錄與其他相似場景（比如具有相似的裝置）溝通時的發現
注意事項
備注：27
一、事故調查的一般流程
全面調查的流程
組成調查組
收集證據，確定事實
分析信息，識別關鍵因素
確定需要加強的系統
提出糾正和預防措施
完成報告
交流調查結果

追蹤落實改進建議
初始反應
初始報告
現場處置
致力于改進
強化安全管理體系
關鍵因素
確認事實
備注：28
一、事故調查的一般流程
追蹤落實效果
追蹤落實效果
建立相應的程序來落實報告中提出的每一項建議
針對每一項建議已經采取的措施必須形成文件
屬地定期向公司管理者提供進展報告，直到所有建議得到有效落實
屬地主管要確認所完成的任務滿足了建議的意圖
對糾正措施實施情況和效果進行核查。
該建議所依據的分析存在重大事實偏差
屬地并不需要該建議來保護公司員工、承包商員工和社區的健康安全
采用其他措施也可以達到同樣的管理效果
該建議不可行；（這種情況下，應該提出其他建議）
屬地主管也可以拒絕實施
備注：29
一、事故調查的一般流程
匯總分析?以便改進管理系統

匯總分析
錄入事故追蹤系統
趨勢分析，形成圖表或報告
向管理層提供數據作為決策依據
進一步改進管理系統
備注：30
一、事故調查的一般流程
事故調查流程的最佳實踐 回顧
備注：31
事故調查中的先進理念
02
備注：32
二、事故調查中的先進理念
討論以下案例，體會事故調查的管理目的
某工作場所禁止打手機，因為手機信號在這個工作場所可能引起爆炸等事故。然而，某主管“在一次例行檢查中聽到了手機鈴聲，然后看到某位員工急急匆匆地跑出去了…”（摘自CNPC某單位的車間生產記錄）

備注：33
二、事故調查中的先進理念
某工作場所禁止打手機，因為手機信號在這個工作場所可能引起爆炸等事故。然而，某主管“在一次例行檢查中聽到了手機鈴聲，然后看到某位員工急急匆匆地跑出去了…”（摘自CNPC某單位的車間生產記錄）
這是一次典型的違章。雖然沒有導致事故發生，但是，它提醒我們在管理系統中存在漏洞和不足之處。如果抓住這次“未遂事故”，認真分析，將管理系統中的漏洞彌補好，將不足之處找出來并加以改進。我們用最小的代價，（在真正的事故發生前就整改）換得了安全管理上的改進。這是事故管理的真正價值所在。
點評：
備注：34
二、事故調查中的先進理念
尋找關鍵因素，并主動采取措施，來預防類似的關鍵因素引起更多的、或更大的事故
1. 避免再次發生
    - 確定并執行相關整改行動 
    - 溝通學習到的教訓
2. 查找安全管理系統的缺陷
    - 發現可能引起其他事故的條件
    - 促進SHE政策、程序、指引和標準的發展和改進
3. 展示你對安全的承諾
    - 提高員工對安全工作的信心
4. 創造一個公開的氛圍
   - 鼓勵員工參與分析和決策的過程
   - 促進對事故的溝通和了解
備注：35
二、事故調查中的先進理念

一件事情發生了，可能造成了不良后果
也可能沒有造成實際的不良后果，但依據我們的常識和經驗判斷極有可能造成不希望后果

這樣的事情在本文中統稱為事故。

杜邦的事故定義
事 故
備注：36
二、事故調查中的先進理念
討論：
事故與傷害的關系？
不能從后果來評價事故，對嗎？
事故的分類如何影響事故調查的管理效果？
備注：37
二、事故調查中的先進理念
發現事故不是第一步，而是啟動事故管理的起點
對于事故的定義和解釋說明詳細具體
開展培訓? 促進理解
瞞報：另一種事故——“違反核心價值” 
員工報告
管理層
巡視
巡檢
審核
觀察
發現事故
備注：38
二、事故調查中的先進理念
討論
如何提高事故報告率？或者實現100%的事故報告？
備注：39
二、事故調查中的先進理念
員工認知能力：員工不清楚，“什么事情發生了就應該當作事故來管理”。
員工風險接受水平較高：一般的小事件，沒有造成重大惡果，員工習以為常了。整個工作環境如此，如果某個員工把小事情當作事故來管理，還會被認為是小題大做。
一方面，要對什么是應該被認為的事故有明確的界定。這涉及到事故的定義以及分類分級管理。另一方面，要持續地通過日常工作環節開展培訓，使員工能夠清楚理解，并對異常或事故保持敏銳。
政策制定得不夠細，可操作性差，給基層（現場）員工和經理的培訓也不夠充分。基層在執行時，心中沒有清晰的標尺，不容易做出判斷。
沿襲師傅的經驗做法，遵照習慣處理方式，對很多本來應該引起重視并報告的事故習以為常。這是“小事故”報告中存在著漏報的原因。
漏報“小事故”的常見原因
備注：40
二、事故調查中的先進理念

這樣歸因于安全文化：對于事故的態度。
事故是被批評的理由、是管理不善的表現，因此基層寧愿報喜不愿報憂。
所以即便發現了異常信號，也寧愿大事化小、小事化了。
造成了發現事故但故意不報告的管理現狀。
瞞報“小事故”的常見原因
備注：41
二、事故調查中的先進理念
點評
每起事故就是一個現場安全計劃的某種故障的標志。問題必須得到糾正。當一起事故沒有被發現或者發現后沒有及時上報，可能會產生兩種后果。
一是，由于缺乏正確的應對措施，事故的后果可能會變得更加嚴重。
二是，由于未采取措施消除首起事故中的因素，另一名員工可能會發現他處在同樣的情況下并受到傷害。事故信息能夠全面地報告上來，管理層才能夠管理事故，才能夠基于事故調查的結果對管理系統給予改進。因此確保事故報告上來是事故管理的基礎。
我們已經知道，金字塔原理強調的是通過對于金字塔下層的“小事故”的有效管理來找出管理中的缺陷，并由此預防“大事故”的發生。因為小事故和大事故有著相似的促成因素。從這個角度去思考，就會理解，不能夠有效地發現和報告“小事故”不是一個小事情，是足以能夠引起高級管理層重視的一個危險信號。
備注：42
二、事故調查中的先進理念
誰應該負責調查事故?
我們認為，直線管理者應負責所有事故的調查。
管理層的職責
確保所有的事故都得到報告。
建立鼓勵公開的信任和尊重的氛圍。
建立體系和程序。
溝通進行事故調查的意義。
提供資源和優先權。
執行跟蹤，避免重復事件發生。
確認溝通體系的有效性。
備注：43
二、事故調查中的先進理念
直線管理者應該通過領導和承諾建立起有效的落實事故管理程序的基礎。這樣的工作包括：
1）創造相互信任、相互尊重的氛圍，讓事故報告和調查工作能夠開誠布公地進行；
2）保障事故管理所需要的資源；
3）建立體系和程序；
4）開展審核和監督，確保事故管理流程有效運轉；
5）親身參與一些事故調查；
6）對調查的結果進行交流；
7）檢查調查團隊給出的建議是否得到有效落實。
涉及到事故管理整個流程的崗位或部門包括：員工個人、基層單位SHE專員、基層單位直線經理、人力資源部門、區域或事業部、SHE卓越中心等。
在事故管理中，杜邦堅持直線負責的原則
各個事業部、區域和職能部門的直線管理者負責落實和執行公司的管理標準
備注：44
二、事故調查中的先進理念
討論
落實事故調查中直線負責制的關鍵要點是什么？
備注：45
二、事故調查中的先進理念
職能	職責
所有員工	立即向SHE專員或直線經理報告可能與工作有關的癥狀、傷害或疾病。
主動對上述狀況尋求醫學評估和醫療救治。
自行檢查個人身體狀況是否能夠從事相關工作，并確保安全。
向SHE部門咨詢，并向直線經理報告可能導致工作限制的個人狀況。
協助對相關事故進行調查，并協助執行整改措施。
基層單位直線經理	在生產作業活動中，執行公司標準，堅持執行業務規范中的最高標準。
通過前瞻性預防方案，確保工作場所是安全的。
創造一個公開和信任的氛圍，并提供相應的程序，以促使員工積極報告可能與工作有關的傷害、疾病、疼痛和不適。
進行事故評分、事故分類和事故報告，包括向杜邦、政府和其他第三方報告完整和準確的受傷和患病事故統計數字。
在ITS中報告事故。
幫助確保受影響的人員獲得醫學評估和有效的初始及后續治療。
對事故進行管理監督，并對工作進行合理的調換，以幫助確保工作活動均在每個員工的能力范圍之類。
為本標準的實施提供各種資源，包括合格的受傷和患病事故調查、分類和記錄人員；綜合健康服務資源；健康方案；和有效的人員變動管理程序。
辨識明顯或可能與工作有關的受傷和患病事故，向基層單位綜合健康服務專員和基層單位安全、健康與環境專員通報相關信息，并幫助確保實現醫療保密。
基層單位SHE	與綜SHE部門和直線經理溝通，根據可能與工作有關的受傷或患病事故，對某位員工進行工作調換。
將受傷和患病事故錄入事故追蹤系統中，并幫助確保基層單位受傷和患病事故記錄與事故追蹤系統中的記錄和監管記錄內容一致。
領導進行針對記錄的第一者合規性稽核，并主持進行針對工傷和職業病事故管理的第二方績效、制度和合規性稽核。
維護和發布基層單位受傷和患病事故的度量指標。
維護與SHE有關的受傷和患病事故的程序、文件和記錄。
參與事故調查，并確定工作相關性、類別和整改措施。
通過審核、檢查、調查或醫學監測等方法辨識事故，并將其通報給SHE部門和直線經理。
直接或通過直線機構報告給上一級SHE部門、SHE卓越中心、公司管理層和監管當局。
為基層單位人員提供事故管理方面的培訓。
下表列舉了這些崗位或部門的一些職責 
備注：46
二、事故調查中的先進理念
職能	職責
基層單位HR	協助直線經理創造公開和信任的氛圍，促使員工積極報告受傷和患病事故。
協助直線經理提供人力資源、專業知識，包括有效的人員變動管理程序。
就工作限制和紀律的實施，與SHE部門和直線經理保持有效地溝通。
記錄相關的基層單位人力資源程序。
確保所采取的行動符合現行有效的勞動法。
為事故調查提供適當的人力資源信息。
向監管當局報告傷殘事故并處理相關的索賠。
區域或事業部	協助對平臺或區域人員進行事故管理方面的培訓。
開展第二方績效、制度和合規性稽核。
維護、報告并發布平臺或區域的度量指標
向基層單位健康、安全與環境專員提供相應的咨詢服務
向所管轄的各個機構提供適當的資源
區域SHE	開展SHE人員的培訓。
幫助基層單位獲得所需的醫療信息，以便妥善進行分類。
向事業部、區域、職能部門和基層單位層面上的SHE人員提供咨詢服務。
提供第二方績效、制度和合規性稽核方面的培訓和程序。
全球SHE卓越中心	為內部和外部報告目的而對重大SHE事故進行分類。
在公司內部發布SHE信息。
發布全球工藝安全事故半年期分析報告。
在全球SHE主頁上保持持續的、公司范圍的總結報告，報告本年度重大SHE事故和B類工藝安全、防火、環境和運輸事故。
制定和維護公司層面的管理標準。
維護事故追蹤系統（不包括數據輸入），并向管理層報告SHE績效。
提供第二方績效、制度和合規性審核方面的培訓和程序。
提供管理和分類方面的咨詢服務。
為公司SHE專業人員進行事故管理方面的培訓。
事故分委員會	向直線經理提供事故管理的幫助和指導。
幫助調查團隊查找系統原因和提供改進建議。
交流和分享事故經驗。
事故管理的組織與職責中貫徹直線負責制
備注：47
二、事故調查中的先進理念
討論
請列舉出你知道的事故致因模型？并簡述該模型帶給你的管理啟示。
備注：48
二、事故調查中的先進理念
關鍵因素
指那些導致、或可能導致了事故發生的因素。
有時盡管沒有發現明顯的因果關系，但根據邏輯和常識，判斷為可能導致了事故發生的因素。
備注：49
二、事故調查中的先進理念
關鍵因素（之一）——物理因素
指與事故相關的設備失效或設施失效
物理因素
消防水泵軸承損壞，發生火災的時候消防水泵無法使用
備注：50
二、事故調查中的先進理念
指可能與事故直接相關的人員的失誤、疏忽或不能明確判定為錯誤的決策
人員行為因素
富有經驗且受過培訓的操作員沒有正確遵守操作程序
從事危險作業時，個人防護用品使用不當
進行高危作業任務之前，沒有對任務的危害進行評估
關鍵因素（之二）——人員行為因素
備注：51
二、事故調查中的先進理念
關鍵因素（之三）——系統因素
指導致事故發生的管理系統缺陷（如培訓、交流、程序、責任或審核等
系統因素
水泵軸承沒有列入現場預防性或預先保養計劃
現有操作員培訓計劃中沒有包括非常規工作的操作程序
評價個人崗位適宜性的過程不當
管理層給予了過大的壓力
備注：52
二、事故調查中的先進理念
關鍵因素不等于導致事故發生的準確的因果關系
1）在任何事故發生后的調查中，要準確識別真正的因果關系，這件事本身就存在困難。
2）在民事法庭上，對確切因果關系的評價和責任追究是人們關心的重點，從而容易將事故調查的重點從查明原因轉移到追究責任上來。
在杜邦的實踐中，并不主張將關鍵因素標注為原因或根本原因
備注：53
二、事故調查中的先進理念
A只是導致B發生的眾多因素中的一個因素
A只是當前人們能夠認識的、并理解的一個因素
A發生，并一定必然導致B發生
B發生了，并不代表A也一定發生了
A和B之間既不是充分條件、也不是必要條件。只是一種概率關系
因為A。。。
所以B。。。
備注：54
二、事故調查中的先進理念
杜邦將事故調查和責任追究截然分開
事故管理的公司標準中，沒有責任追究的內容
責任追究獨立于事故調查程序
紀律處分（責任追究）和事故調查是完全不同的兩個管理程序，其歸屬部門也不一樣
杜邦非常慎重地對待事故中的責任追究，比如涉及到主觀故意違反公司保命條款的情形, 公司會謹慎地評估
備注：55
二、事故調查中的先進理念
討論
區分人為差錯與違章對于事故管理的意義何在？
備注：56
二、事故調查中的先進理念
區分人為差錯和違章
按照現代事故致因理論，發生事故需要多種促成因素碰撞在一起，每一項因素都是必不可少的，任何一個單一因素都不足以破壞系統的防護機制。直接產生不利影響的差錯與違章可被視為不安全行為，這些通常與一線人員相關。
差錯與違章截然不同。二者都有可能導致系統失效和危險情況，并進而導致事故，其不同在于意圖。違章是一種主觀故意行為，而差錯則是無意識的。
差錯和違章都不必然導致事故。不能夠區別或不愿意區別差錯與違章是管理實踐中常見的誤區。實踐中多以結果導向來對待差錯與違章，只要造成了嚴重后果，必然被懲罰，后果越嚴重懲罰越嚴厲，而不去區分其性質。反之，即便是主觀故意行為，如果沒有造成后果或嚴重后果，就不會被懲罰甚至可能都不會被發現。
備注：57
二、事故調查中的先進理念
區分人為差錯和違章
按照現代事故致因理論，發生事故需要多種促成因素碰撞在一起，每一項因素都是必不可少的，任何一個單一因素都不足以破壞系統的防護機制。直接產生不利影響的差錯與違章可被視為不安全行為，這些通常與一線人員相關。
差錯與違章截然不同。二者都有可能導致系統失效和危險情況，并進而導致事故，其不同在于意圖。違章是一種主觀故意行為，而差錯則是無意識的。
差錯和違章都不必然導致事故。不能夠區別或不愿意區別差錯與違章是管理實踐中常見的誤區。實踐中多以結果導向來對待差錯與違章，只要造成了嚴重后果，必然被懲罰，后果越嚴重懲罰越嚴厲，而不去區分其性質。反之，即便是主觀故意行為，如果沒有造成后果或嚴重后果，就不會被懲罰甚至可能都不會被發現。
備注：58
二、事故調查中的先進理念
“SHEL”模型能夠幫助我們理解人在作業環境中和環境互動的關系
人件—硬件 (L-H)，比如人與機器的相互作用。它決定著人如何與實際工作環境相互作用，例如設計適合人體坐姿特點的座位、適合于用戶感官和信息處理特點的顯示器、適合操作者位置的控制裝置（比如，4?22事故中的機器操作手柄的位置）。
人件—軟件 (L-S)，比如人與規章、手冊、檢查單、出版物、標準操作程序和計算機軟件之間的關系。比如規章的準確性、格式、表達方式、詞匯、清晰度和符號表示法等是否方便員工使用。（比如在某公司推行的重新編寫操作程序，比如目視化等）。
人件—人件 (L-L)，指作業過程中人與人的關系。員工和屬地主管、員工和員工之間的合作、協作，矛盾沖突如何解決等，員工之間的信任關系，管理層對員工的信任等。一個良好的安全文化有助于形成人與人之間的信任和合作。（事故調查中對待相關員工的態度，處理方式等）
充分理解人為差錯發生的運行環境 (作業場所內影響人的行為的因素和條件)對于確看待認為差錯是有益處的，其中包括：
備注：59
二、事故調查中的先進理念
人件—環境 (L-E)， 比如人與作業場所內的溫度、光線、噪聲、振動和空氣質量等環境因素的關系。糟糕的工作環境或者時間壓力可能促使員工走捷徑。（單位記錄的一起事故中，員工報告因為要急于結束工作然后去完成安全考試…）
以上任何一個方面都可以在管理實踐中找到正面的或負面的例證。因此不能簡單對待人的過失。一個誤操作的背后可能有人與機器、人與規章、人與人、人與環境之間的矛盾與沖突，采取積極的辦法解決背后的沖突和缺陷，才能夠從根本上改進管理體系。這樣的管理模式體現出人本管理的核心價值。
充分理解人為差錯發生的運行環境 (作業場所內影響人的行為的因素和條件)對于確看待認為差錯是有益處的，其中包括：
“SHEL”模型能夠幫助我們理解人在作業環境中和環境互動的關系
備注：60
二、事故調查中的先進理念
討論
什么樣的安全文化特點能夠最大化事故管理的效果？
備注：61
二、事故調查中的先進理念
以人為本，在管理中充分體現對人的尊重，能夠培養出積極的安全文化——杜邦安全文化模型中的第三階段和第四階段的文化。這樣的文化能夠促使員工樂于報告事故，并愿意與管理層交流討論改進機會，而不必擔心受到懲罰，這就是通常所說的報告文化。每當意識到危險或安全問題時，員工都能夠如實上報，而不必擔心會受到制裁或遭遇麻煩。不被懲罰能夠鼓勵這樣的報告文化。另一個有效的鼓勵措施是，認真對待每一份來自于員工的報告，認真分析其中的關鍵因素，不管是否需要采取行動都要適時地給報告者反饋信息。在保護報告人前提下，對于有益的報告予以公開的表揚和獎勵。
以人為本管理思想的一個體現就是正確對待事故背后的人因。承認所有人都會犯錯誤，區別疏忽、過失和故意違章的差異，并采取不同的對待方式，由此建立非懲罰性的安全文化，是一種科學的安全管理思想，是科學發展觀的一部分。
企業文化承認人人都有可能出現差錯，可以通過其他的管理手段減少差錯，并設計能夠包容差錯的系統方法來減少和消除差錯帶來的事故傾向。但是企業確實不能容忍故意違章。操作者清楚哪些行為是可接受的，哪些行為是不可接受的，并且與企業達成一致，操作者完全有權、有勇氣、有意識拒絕進行任何不安全的生產與作業活動。下表列舉了積極的安全文化的一些特征。
點評：人本管理與安全文化
備注：62
WHY-TREE分析方法
03
備注：63
三、WHY-TREE分析方法
傳統的解決問題的流程
你可以怪罪他人么？
是的
是的
還有其他人知道么？
你干擾它了么？
那就不要干擾它了
你保持沉默！
你犯錯了
你將受到責罰么？
隱藏它
沒有問題！！！
設備是否運行良好？
不！
是的
是的
不
不
是的
不
不

隱藏它

備注：64
三、WHY-TREE分析方法
相比靠魯莽的猜測行事，關鍵因素能改進你的目標并使你更靠近問題的解決方法。

問題
關鍵因素

解決的方法
RCFA
傳統的問題解決法

RCFA是一種系統的方法，用于鑒別并消除會妨害商業組織達到既定目標的失敗性因素。（這些目標可以是，100%正常運行，零傷害，達到成本控制的目標，等）
RCFA能在實物、人員和系統的層次鑒別出造成失敗的原因（關鍵因素），并分析出可以消除這些原因的適當的糾正和預防措施，以達到改進績效和持續發展的目的。
傳統的問題解決法與根源分析法(RCFA)
備注：65
三、WHY-TREE分析方法
根源分析法（RCFA） 的原理
失敗性因素通常會涉及實物，人員和系統的方面。
失敗性因素，就像雜草，可以通過消除其根源來避免。
失敗性因素的根源，就像雜草的根，總是系統的一部分。
如果只解決由實物引起的失敗性因素，那可能只是找到了直接的關鍵性因素。
如果處理人員錯誤，那么作用就會表現在“責備”人員的行為上，當然也可能發現更直接的關鍵性因素。
如果能解決造成事故發生的操作系統方面的失敗性因素，那么就極有可能發現最根本的關鍵性因素。
備注：66
三、WHY-TREE分析方法
實物
     影響一個人
人員
影響整個組織——改變企業的狀態
操作系統

關鍵性因素
                    影響一個事故

關鍵性因素
關鍵性因素
關鍵性因素的杠桿效用
備注：67
三、WHY-TREE分析方法
備注：68
三、WHY-TREE分析方法
事件的因果序列
備注：69
三、WHY-TREE分析方法
Why-tree
備注：70
三、WHY-TREE分析方法
樹和分支法
備注：71
三、WHY-TREE分析方法

決定頂上事件.   例如:  某某加熱爐油管刺漏著火.

列出所見到的相關事證 (觀察陸訣).

問 ” 為什么 ? “  找出上一事件之可能因素.

用頭腦風暴廣泛思考各種可能, 因素有可能不只一項.

若可能因素不只一項, 可用邏輯符號表示其相互關系.

以事實證明該項可能因素為不相關后終止.

重復三/四/五/六 步驟. 直到找出直接/人為/管理因素

相關管理因素可以不只一項.

九.   若有須要, 可以依據危害等級安排執行順序. 
備注：72
三、WHY-TREE分析方法
摔斷腿
地上有油
踩在油漬上

不會鎖
螺栓不對
沒檢查

新員工
沒培訓

沒有規定
有規定未執行
振動
超壓
腐蝕
沒鎖緊
墊片問題

工具不當

沒有規定
有規定未執行

法蘭漏油
有人潑灑或溢出

備注：73
三、WHY-TREE分析方法
踩在油漬上
沒看到
沒有警示
故意的
沒警示
邊走邊聊天
沒有規定
有規定沒執行
備注：74
三、WHY-TREE分析方法
通過一個案例，來展示一個典型的WHY Tree的建立步驟
備注：75
三、WHY-TREE分析方法
第一步：詳細說明要調查的重要事項
重要事項
310號紡紗機停機

備注：76
三、WHY-TREE分析方法
第二步：羅列出所有的觀察項（看到的或聽到的事實）
觀察項

這一項并沒有不正常或意外之處
僅是作為可能有用的參考
四個驅動器效率降低
機器無法重新啟動
所有的劃線平臺線卷停轉
當時，正在安裝新的動力控制器
310號紡紗機停機

備注：77
三、WHY-TREE分析方法
第三步：選擇一個觀察項作為首先分析的對象
從這項開始。（基于觀察項對事故的影響性或者其發生的頻率）
四個驅動器效率降低
機器無法重新啟動
所有的劃線平臺線卷停轉
當時，正在安裝新的動力控制器
310號紡紗機停機

備注：78
三、WHY-TREE分析方法
第四步：假設觀察項的成因
四個驅動器效率降低
機器無法重新啟動
所有的劃線平臺線卷停轉
當時，正在安裝新的動力控制器
310號紡紗機停機

或者

重新設置，
以超負荷運轉

保險絲燒斷

重新設置，
以超負荷運轉
保險絲燒斷
假設的原因
MECE
備注：79
三、WHY-TREE分析方法
第五步：尋找證據，證明或證否
四個驅動器效率降低
機器無法重新啟動
所有的劃線平臺線卷停轉
當時，正在安裝新的動力控制器
310號紡紗機停機

或者

重新設置，
以超負荷運轉

保險絲燒斷

重新設置，
以超負荷運轉
保險絲燒斷
假設的原因
沒有超負荷運轉
備注：80
三、WHY-TREE分析方法
查證是非常重要的
應該通過以下方法來查證每一個假設：
測試 – 油品分析，發動機動力測試
測量 – 震動測試，超聲波測試，紅外測試
觀察 – 高速拍照，攝像機記錄
試驗 – 統計學分析

福爾摩斯：
“當你排除了一切的不可能，剩下的無論如何的不可思議，都必定是真的。”
備注：81
三、WHY-TREE分析方法
使用表格來記錄追蹤對各個假設的查證
 可能的原因	 查證方法	 查證人	查證時間	 結果
?	?	?	?	?
?	?	?	?	?
?	?	?	?	?
?	?	?	?	?
?	?	?	?	?
?	?	?	?	?
將表格存檔，作為將來WHY Tree的參考
備注：82
三、WHY-TREE分析方法
重復上面的第四步和第五步…
保險絲太小
電路電流過大
1*
2*
重新設置，
以超負荷運轉
保險絲燒斷
機器無法重啟
*1)	動力控制器被從線上移走，在車間維修時發現了開花的保險絲。.
*2)	車間里的電路電流處于合理大小。開花的保險絲是35amp的，而設計要求是50amp的。
備注：83
三、WHY-TREE分析方法

35和50amp的保險絲外觀和尺寸一致
商店里，35和50amp的保險絲放在一個貨柜里
電工沒有閱讀標簽
并且
電工以為35amp的保險絲是符合要求的
保險絲太小
備注：84
三、WHY-TREE分析方法
…直到找到系統方面的關鍵因素
系統方面的關鍵因素
由于沒有足夠證據，無法求證
人員方面的關鍵因素
系統方面的關鍵因素
實物方面的關鍵因素

相對應用要求，保險絲太小
商店里，35和50amp的保險絲放在同一貨柜里
并且

并且
35和50amp的保險絲外觀和尺寸一致
事關如何制造保險絲

電工沒有閱讀標簽

電工以為35amp的保險絲符合要求
沒有有經驗的人員監督或者檢查電工的工作
電工是一個沒有得到充分培訓的新員工
備注：85
系統方面的關鍵因素
沒有足夠證據，無法求證
人員方面關鍵因素
系統方面的關鍵因素
實物方面的關鍵因素

相對應用要求，保險絲太小
商店里，35和50amp的保險絲放在同一貨柜里
并且

并且
35和50amp的保險絲外觀和尺寸一致
事關如何制造保險絲

電工沒有閱讀標簽
電工以為35 amp保險絲符合要求
沒有有經驗的人員監督或者檢查電工的工作
電工是沒有得到充分培訓的新員工

電路電流過大

保險絲燒斷
四個驅動器效率降低
機器無法重新啟動
劃線平臺所有線卷停轉
當時正在安裝新的動力控制器
310號紡紗機停機
沒有其他可能的原因
重新設置以超負荷

三、WHY-TREE分析方法
備注：86
確定一個觀察項的成因后，重復流程來處理其他觀察項，一直到可以解釋所有的觀察項，以確保沒有遺漏任何關鍵因素。
在這個保險絲的案例中，發現一個觀察項的關鍵因素能解釋其他三個觀察項。
失效的保險絲是在正在被開啟的動力控制器中。
當保險絲燒斷時，也燒壞了其他幾根保險絲，中斷了四個驅動器的電力。
驅動器失去電力，其所控制的發動機停機，導致依賴發動機轉動的花盤卷停轉。

確定所有觀察項的成因
三、WHY-TREE分析方法
備注：87
三、WHY-TREE分析方法
建立好的“為什么”樹（ WHY Tree）的要點
好過
泵輪磨損
泵輪故障
應該用
軸承脫落，并且密封泄漏
軸承脫落
且
密封泄漏
應該用
如果軸承脫落，那么密封就泄漏
軸承脫落
密封泄漏

備注：88
三、WHY-TREE分析方法
影響（續）
使用語法
	不用			使用
傷害	→	手臂無法工作
泄漏	→	死掉7,000條魚
停車	→	產品損失50,000元
延遲交貨	→	合同賠償100,000元
考量層面
影響
安全：危害? 傷害?
環境：環境污染? 違規?
生產：產量?金額? 生產停頓?
維修：材料? 人工? 工時? 金額?
頻率：發生次數? 周期?
備注：89
三、WHY-TREE分析方法
在建立WHY Tree時，避免這些常見錯誤
人們傾向于：
盲目推斷：“這事和那事有很多類似點，
                     應該也用同樣的方法處理。”
全憑感覺： “我無法證明這一點，
                           但我知道就是那么回事。”
隨意假設：“這事我以前就遇到過，
                           一定是同樣的原因造成的。”

不要使用別人的主觀意見作為客觀事實！
源自慣例的想法總是會帶來誤導！

備注：90
三、WHY-TREE分析方法
或許天氣和泵故障之間存在聯系，但是肯定不同于原因和結果的聯結。
正確
軸承脫落
油從泵中滴漏出來
不正確
軸承脫落
空氣潮濕
原因和結果是正確的么？這個原因真得可以導致結果產生么？
建立好的“為什么”樹（ WHY Trees）的要點
備注：91
三、WHY-TREE分析方法
建立好的“為什么”樹（ WHY Trees）的要點
“箭頭”是不是太“長”了？
培訓不夠
泵故障
原因或結果是切實的嗎？ 切實的東西都是可測量或者真實觀察到的。
切實的原因
切實的結果

不切實的原因
切實的結果
不給植物澆水
植物死亡
我的領導見到我不開心
我的績效評估不好
備注：92
三、WHY-TREE分析方法
建立好的“為什么”樹（ WHY Trees）的要點
原因充分嗎？這個原因本質上總是會帶來這個結果嗎？
可燃物
火
“如果有可燃物，有火源，
有氧氣，那么就會起火。“
這個橢圓形的標示
表示需要所有的原因
才能產生這個結果
可燃物
火
火源
氧氣
備注：93
三、WHY-TREE分析方法

為什么
為什么
為什么
為什么
為什么
關鍵因素

實物方面因素
人員方面因素
系統方面因素

事故
經驗表明：
至少需要深入5個層析（也就是5個為什么），才能得到操作系統方面的關鍵因素
需要問多少次為什么？
備注：94
三、WHY-TREE分析方法
什么時候停止問為什么？
當找到在操作系統方面的根源性關鍵因素時或者
到達一個你不能通過解決方案控制或影響的層次時
影 響

工作上的事情，有一部分是你可以直接控制的，
還有一部分你可以通過間接控制而施加影響。
控制
在可控制或者可影響范圍以外的部分
總有一些事情，是無法控制或者影響的。忘記它們，或者讓合適的人去處理。
例如，之前WHY Tree案例中，35amp和50amp的保險絲被造得外觀基本一樣。
備注：95
三、WHY-TREE分析方法
要花多少時間完成一份WHY Tree?
取決于事故的復雜性和待分析的觀察項數量，或者分析涉及的范圍（樹枝的多寡）。
可以考慮將“WHY Tree”的各部分割成不同的子項分別分析，以利于發揮不同成員長處，提高效率。
建議一個子項耗時2小時左右。
報告完成時，要對各子項之間的聯系進行求證。
不要盲目的追趕進程，那樣會犧牲調查和最終發現項或改進項的質量。

備注：96
三、WHY-TREE分析方法
影響WHY Tree法效果的因素
沒有充分的求證所有的假設
沒有正確的識別根源
沒有集中分析管理系統
對每一個中間原因，沒有足夠的集思廣益（頭腦風暴）
在發現所有的關鍵性因素前，過早的中止了調查
簡單的歸結于“沒有遵守程序”或者“操作失誤”
WHY Tree分析的領導者獨斷專行
WHY TREE的領導者與分析結果有私人糾葛
分析小組沒有選擇正確的人員

備注：97
三、WHY-TREE分析方法
WHY Tree 練習
練習– 燈不亮
基于所給出的信息使用WHY Tree分析法，建立一個Why Tree任務是找到造成燈故障的關鍵因素：
如何描述這個故障？
簡述相關的發現項
選擇一個發現項，分析出有關假設。
建立一個方案，來求證所分析出的假設。
繼續相關步驟，直到找到人員，事物和系統三方面的關鍵因素。

備注：98
三、WHY-TREE分析方法
現在假設你是家具廠的一名技術員，今天一個客人打電話來說他新買的燈不亮了。這位客人，Pat，問你是否可以去上門修一下。 你帶上了你的電表出發去他家。
你到的時候，Pat告訴了你一些情況：
新燈是買來替代一盞舊燈的。舊燈之前使用正常，直到Pat聞到一些“怪味”。
當這盞新燈擺在商店里的時候，Pat就十分喜歡它了。
商店第二天就把新燈送貨上門了。
房子的布線是一個朋友幫Pat做的。
你檢查了一些周圍，發現：
燈是電源插在一個接線板上的。
接線板是插在一個墻面插座上的。
臥室門里有很多個開關。.
墻面插座是三相，220V的.
房間里，插在另一個插座上的收音機正常工作。
燈不亮
備注：99
三、WHY-TREE分析方法

燈不亮
臥室里的多個墻面開關
在冒出怪味以后，舊燈壞了
燈是通過接線板連上電源的
貨送到以后，燈就不曾亮過
備注：100
三、WHY-TREE分析方法

臥室里有多個墻面開關
在冒出怪味以后，舊燈壞了
燈是通過接線板連上電源的
貨送到以后，燈就不曾亮過
燈不亮

電線冒出氣味

燈冒出氣味

其他地方冒出氣味
備注：101

臥室里的多個墻面開關
在冒出怪味以后，舊燈壞了
燈是通過接線板連上電源的
貨送到以后，燈就不曾亮過
燈不亮

電線冒出氣味

燈冒出氣味

氣味從門附近的燒焦處冒出

三、WHY-TREE分析方法
備注：102

臥室的多個墻面開關
在冒出怪味以后，舊燈壞了
燈是通過接線板連上電源的
貨送到以后，燈就不曾亮過
燈不亮

燈有問題

線路故障

沒電源
三、WHY-TREE分析方法
備注：103

臥室的多個墻面開關
在冒出怪味以后，舊燈壞了
燈是通過接線板連上電源的
貨送到以后，燈就不曾亮過
燈不亮

燈有問題

線路故障

沒電源
三、WHY-TREE分析方法
備注：104

臥室的多個墻面開關
在冒出怪味以后，舊燈壞了
燈是通過接線板連上電源的
貨送到以后，燈就不曾亮過
燈不亮

燈有問題

線路故障

沒電源

燈球
線路
開關
三、WHY-TREE分析方法
備注：105

臥室的多個墻
面開關

在冒出怪味以
后，舊燈壞了

燈是通過接線
板連上電源的

貨送到以后，
燈就不曾亮過

燈不亮

燈有問題

線路故障

沒電源

燈球

線路

開關

燈不亮

燈有問題

線路故障

沒電源

燈有問題

線路故障

沒電源

燈球

線路

開關

燈球

線路

開關

故障
缺失
臥室的多個墻面開關
在冒出怪味以后，舊燈壞了
燈是通過接線板連上電源的
貨送到以后，燈就不曾亮過
三、WHY-TREE分析方法
備注：106

臥室的多個墻面開關
在冒出怪味以后，舊燈壞了
燈是通過接線板連上電源的
貨送到以后，燈就不曾亮過
燈不亮

燈有問題
線路故障
沒電源

燈球
線路
開關

故障
缺失

三、WHY-TREE分析方法
備注：107

燈球
故障
未裝燈球就發貨

缺失
貨主沒有檢查
商店的制度
系統方面原因
人員方面原因
實物方面原因

并且

三、WHY-TREE分析方法
備注：108

未裝燈球就發貨
沒有檢查
商店制度
系統方面原因
人員方面原因
  實物方面原因

并且

臥室的多個墻面開關
在冒出怪味以后，舊燈壞了
燈是通過接線板連上電源的
貨送到以后，燈就不曾亮過
燈不亮

燈有問題
線路故障
沒電源

燈球
線路
開關

故障
缺失

三、WHY-TREE分析方法
備注：109
通過事故改進管理體系
04
備注：110
四、通過事故改進管理體系
找對解決方案？
某運輸公司事故頻傳，開除了犯錯的員工，但事故仍一再發生
“開除犯錯員工”是最好的解決方法嗎?
事故發生的真正原因找到了嗎?
用什么方法，才可以讓事故不再發生？
找到了問題的真因，未必能找出最佳的解決方案
找出“解決方案”必須要有方法
備注：111
四、通過事故改進管理體系
懲罰帶來的問題
必須既嚴厲又有高度的可行性
經常帶給員工錯誤的教訓—編謊言
破壞人際關系和員工參與度
與我們改變質量工作的管理哲學相悖
很難持續下去—是“藥”，易上癮
當處罰的政策被很好地理解并持續應用時，員工將會懂得：處罰是安全規則中一種必要的強制措施。
  例如：酗酒上班、沒有上鎖掛牌修設備。
備注：112
四、通過事故改進管理體系
決定“解決方案”的三個準則
可避免事故再發生-工程、管理、培訓
在你能控制的范圍內
你能控制的可能是你，或你的部門，或你的公司，或你的供應商，或你的客戶
大自然并不在你的控制內
事故單位主管才是真正解決問題的負責人
符合公司的目標
備注：113
四、通過事故改進管理體系
找出“最佳解決方案”的三步驟
第一步：檢討發生問題的每一個原因
自因果圖的右邊開始檢討
自問改進方案可以改變、控制或防止事故發生
第二步：對每個原因提供可能的解決方案
一次只針對一個原因討論，不要擔心解決整體的問題
具有創造性，不要判斷它在此階段是”對”或”錯”
對原因提出具體的解決方案
第三步：用解決方案的三個準則評價可能的解決方案
備注：114
四、通過事故改進管理體系
討論時避免使用下列字眼
在這里行不通的
我們太忙了，沒時間做
沒人要做的
我們之前就做過了
這不是我們的政策
這不在預算內
好想法，但不實際
大老板不會同意的
沒人會這樣做的
錯!
好主意，我會再考慮
……
“解決方案“的終結者
備注：115
四、通過事故改進管理體系
問題：廁所倒塌，人員重傷

重傷

原因
廁所倒塌擊中
CB
廁所被車撞倒
CB
CB
轉彎時方向盤失控
CB
路面有油未發現，車速快（28 km/h)
CB
轉彎處上方管道漏油
CB

無維修計劃

怎么找出“最佳的解決方案”
備注：116
四、通過事故改進管理體系
重傷
主要問題
廁所倒塌擊中
CB
廁所被車撞倒
CB
CB
轉彎時方向盤失控
CB
路面有油未發現，廠內超速（28 km/h)
CB
轉彎處上方管道漏油
CB
無維修計劃
廁所從路邊移走
轉彎前10米安裝減速帶
維修檢查所有管線
安排維修計劃
解決方案
原因
怎么找出“最佳的解決方案”（續）
備注：117
四、通過事故改進管理體系
練習
請用連續的四筆畫串聯圖上的九個圓點
備注：118
四、通過事故改進管理體系
啟示：
不要局限思考范圍，不要限制你的想像力
拋棄過去的思考習慣，發揮你的創造力

簡單吧!

備注：119
四、通過事故改進管理體系
用三個準則找最佳方案
解決方案必須是可執行的
避免用“再….”方式改善，例如：“再訓練、再宣導、再加強…“
發揮創造力
改善思考模式
鼓勵發言
多用心思考
找出“解決方案”的技巧
備注：120
四、通過事故改進管理體系
列案跟蹤
事故單位主管才是真正解決問題的負責人，安全人員人員負責追蹤改善進度
原因	改進方案	負責人	日期
			
備注：121
四、通過事故改進管理體系
管理體系
操作程序/安全作業方法
人員變更管理
技術變更管理
設備變更管理
培訓/表現
承包商的安全/表現
工藝技術
工藝過程危害分析
事故調查/溝通
應急計劃/反應
質量保證
機械完整性
審核
開車前的安全評估(PSSR)
備注：122
四、通過事故改進管理體系
整改和預防措施

消除危害

控制危害

增加安全規則，程序，                                     
培訓以保護人員，避免傷害
備注：123
四、通過事故改進管理體系
有效的整改行動	
考慮危害的影響程度
可能性
嚴重性
成本
對組織的影響			
備注：124
醞釀建議方案
改正和預防性措施應該針對關鍵因素并包括：
措施的描述
執行措施的負責人
要求完成的日期				
四、通過事故改進管理體系
備注：125
作出建議
判斷是否有必要提出相應建議
不必針對所有發現的問題作出建議
避免太多的建議
避免過于繁瑣的建議
四、通過事故改進管理體系
備注：126
四、通過事故改進管理體系
必要性的判斷（1）
為了預防事故或降低再發生的嚴重性，要采取必要的管理控制手段和安全措施
同時通過必要性的判斷決定是否需要后續的整改行動
為了預防事故的再發生，如果需要后續行動，則必須確定實施整改行動的組織
備注：127
四、通過事故改進管理體系
必要性的判斷
“XYZ公司要求在那些可能影響人員安全和健康的作業任務變更之前，必須進行充分的危害性分析”
簡單地判斷是否需要做什么，而不是告訴管理層如何去做。 
整改行動計劃進一步說明必要性的判斷——這是直線管理組織的職責
備注：128
四、通過事故改進管理體系
推薦解決方法
列出能解決關鍵因素并強化系統的推薦方法。
參考“為什么”樹（WHY Tree）分析法的練習
備注：129
常見問題
05
備注：130
五、常見問題
確保有效事故調查的步驟
建立事故初始報告程序
明確事故報告的要求
強化事故報告的透明度和合作機制
建立事故調查程序
挑選合適的調查小組成員
確保事故報告的完整性
避免在報告中提到員工的名字
建立跟蹤建議執行情況的管理程序
溝通傳達調查報告內容
分析安全業績的變化趨勢
備注：131
五、常見問題
二元思維方式
不完整或錯誤的信息
偏重于主觀“相信”
未能探尋其它的選擇
有關因素與事故原因
行話的使用
缺少對邏輯性的推敲
易犯錯誤
備注：132
五、常見問題
以“行為”與“狀況”找尋原因
任何事件結果都有行為與狀況二個原因
每次問為什么？就要找出狀況與行為
我們較傾向于關注行為而忽略狀況
把焦點歸咎于人的行為
不要掉入這個陷井，它難以防止再發生
解決問題最佳之道往往是改善狀況
狀況通常比行為易于控制
狀況與行為可交互變換

備注：133
五、常見問題
備注：134
五、常見問題
備注：135
五、常見問題
嚴重潛在事故
手夾在輸送帶皮帶滾輪之間
區域：		輸送區域
地點：		盒蓋站
事故日期：	           12/03/2004
時間：		3：15p.m.
事故：在輸送區的B操作員，他的手被夾在輸送帶皮帶滾輪之間。
傷害：操作員手部的軟骨組織受傷。
潛在傷害可能造成骨折或是失去整只手的活動能力。
設備損壞：無
調查的事實：B操作員正在縫盒蓋。在稍早的時候，操作員協助A操作員在輸送帶輸入的盒蓋站放置盒蓋。在放置盒蓋時，B操作員的護目鏡掉落到輸送帶滾輪之間。A操作員伸手要取出護目鏡，阻斷了光電眼，造成輸送帶當機。
B操作員不熟悉光電眼系統，認為如果有物品夾在輸送帶滾輪之間，就要關閉輸送帶。當天稍晚，操作員把他的手放在輸送帶上測試他的假設。他的手被卷入，輪班技工以手動關閉輸送帶系統。拆卸輸送帶的二個區段，以移開操作員的手。
基本原因：操作員把手放在移動的輸送帶上。操作員并未完全熟悉系統，誤以為物品夾在滾輪之間時，輸送帶會停止。提出程序、訓練與稽核的效率。
立即的改正行動：施行急救，并執行醫療診斷程序以確定受傷的程度。聯絡現場的所有員工以說明事故情況。在說明中強調碰觸使用中的機械是很危險的，預防事故的發生是每個人的責任。
建議：
進行五分鐘的現場安全說明，以提升員工在工作場所的安全意識。（責任-A.C.W.）（完成于17/03/1004）。
在類似事故會發生的區域放置警告標示。（責任-R.N.G.）(完成于14/03/2004)。
調查委員會：
（委員會委員的名單）
備注：136
感謝觀看
ThankS
備注：137

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