?? 醫療質量與安全是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、不斷發展，為正確有效地實施標準化醫療質量與安全管理，結合我院實際，特制定本方案。
??????? 一、指導思想 
??????? （一）實行全面質量與安全管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量與安全控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。 
??????? （二）以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。
??????? （三）強化醫療核心制度及監督實施，如三級醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。 
??????? （四）質量與安全控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。
??????? 二、管理體系
??? 全程醫療質量控制系統的人員組成可分為醫院醫療質量與安全管理委員會及醫務處質量與安全控制辦公室、科室醫療質量與安全控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。 
??? （一）醫院醫療與安全質量管理委員會
??? 醫院醫療質量與安全管理委員會由院領導和專家教授組成，院長任主任，院長是醫療質量與安全管理工作的第一責任者。醫務處、質控辦、護理部、門診部、院感辦等為醫院質量與安全管理職能部門，其職責分述如下：
??? 1、醫療質量與安全管理委員會職責 
??? （1）全面負責醫院醫療、護理和醫技工作的質量與安全管理。 
??? （2）負責制定全院醫療、護理和醫技工作質量與安全管理的年度工作計劃。??
??? （3）審議醫務處制定的有關醫療質量與安全管理的實施措施。對全院醫療、護理和醫技工作的質量控制指標進行檢查、評價，并提出改進意見。?? 
??? （4）對全院醫療、護理和醫技工作中的安全隱患提出指導性的意見和改進要求。?? ? （5）制訂醫院新技術、新方法準入管理制度和規定。認定醫院新技術、新方法的等級和臨床價值，決定對醫院新技術、新方法的準入。?? 
??? （6）討論全院醫療、護理和醫技工作中的差錯、過失和事故等事件的性質、存在問題，提出院內處理意見（涉及的責任科室或責任人應回避）及整改意見。 
??? （7）提出全院醫、護、技人員質量與安全教育、培訓的要求，并檢查其落實情況。? （8）質量與安全管理委員會秘書負責委員會會議記錄。
???? 2、醫務處質量控制辦公室職責 
??????? （1）醫務處質量與安全控制部門接受主管院長和醫療質量與安全管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。 
??????? （2）收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。 
??????? （3）抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量與安全管理委員會匯報。 
??????? （4）收集病案質控組反饋的各科室終末醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。 
??????? （5）每月向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效掛鉤。 
??????? （二）科室醫療質量與安全控制小組職責
??????? 科室是醫療質量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量與安全的第一責任者?？剖屹|控小組職責如下：
??????? 1、各科室醫療質量與安全控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。????
??????? 2、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。????
??????? 3、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。????
??????? 4、收集與本科室有關的問題，提出整改措施。將醫療質量與安全問題反饋給相關職能部門。???? 
??????? （三）醫務人員自我管理?
??? 在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別強調十六項核心制度的落實，確保醫療質量與安全控制的正確實施。?
??? 三、醫療質量與安全管理內容 
?????? （一）基礎醫療質量與安全管理
??? 基礎醫療質量與安全管理是指醫院人力資源、財務管理、醫院的管理制度、醫院環境、設施、醫療設備、業務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫療質量與安全管理中最基本的一環。
??? 制度建設：建立健全
??? （1）工作制度、崗位職責；
??? （2）診療規范、操作技術常規；
??? （3）醫療流程；
??? （4）醫療質量考核標準。
??? 2、人力資源管理：按照三級甲等醫院要求和我院規模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優質服務，充分調動人員的積極性。
??? 3、服務臨床一線：醫務處、護理部、辦公室、總務科、設備科等科室要經常性地深入到一線，服務到臨床一線，堅持下送下收。
??? 4、改善服務流程，為病人提高快捷安全服務。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立院長信箱、意見箱、意見薄為病員煎藥，有水服藥，為病人導醫，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環境等。 
??????? （二）環節質量與安全管理：
??? 醫療質量與安全是醫務人員利用醫療技術為患者提高診斷和治療過程中體現出來的，醫療服務的提供過程與實現同時進行，很難對醫療服務進行檢查，即合格后校對，因此環節質量直接影響到醫療質量，且醫療服務對象是人，服務過程中出現不合格可能產生嚴重后果，且難以糾正，可見，環節質量與安全管理十分重要。
??? 1、職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環節質量與安全管理重要一環，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經常開展履職教育。
??? 2、抓好科室質量與安全管理：科室質量與安全管理是環節管理的中間環節、關鍵環節，能及時發現及糾正醫療過程中的質量問題?？浦魅?、護士長是科室質量與安全管理負責人，要狠抓落實。加強對醫療質量與安全關鍵環節（危重疑難病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、有創診療操作、新開展的業務技術管理等）、重點部門和重要崗位（急診、手術室、介入手術室、麻醉科、重癥監護病房、內鏡室、血液凈化室、產房、新生兒病房、供應室等）質量與安全管理。
??? 3、抓好環節中的重點環節和薄弱環節。
??? （1）抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實。
??? （2）抓好查對工作。
??? （3）做好危重疑難病人、圍手術期病人和特殊病人的管理。
??? （4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。
??? （5）抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。
??? （6）抓好值班制度，節假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查（特別是節假日夜班間抽查）在崗位情況。
??? （7）做好病歷書寫和管理，及時、規范、完整、準確書寫，上級醫師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回。
??? （8）做好溝通工作：一方面做好醫患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量與安全管理的決定及時執行，工作上能互相協作，確保工作正常運轉。
??? （9）實施零缺陷管理，防止差錯事故發生。
??? （10）持證上崗，嚴格執業準入。
??? （11）抓好特色科室、重點科室質量與安全管理，提高診斷、治療質量。
??? （12）在醫療進程中，下一個工作環節有責任監督上一個工作環節，如發生劃價、發藥錯誤、處方差錯，只能由醫務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。
??? （13）病人出院結帳時，帳目核對由科室內部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。
??? （三）終末醫療質量與安全管理：
???????? 1、單病種與臨床路徑管理：
??????? （1）128種單病種、56個臨床路徑質量控制。 
??????? （2）規范診療方案。 
??????? （3）制定治愈好轉率、死亡率、平均醫療費用。 
??????? （4）分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規范，治愈好轉率、平均醫療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，并督促整改。
??????? 2、質量指標管理:作為重點考核內容。
??????? 四、醫療質量控制目標 
??????? （一）臨床醫療
??????? 1、病床使用率≥90?
??????? 2、病床周轉次數≥25次/年
??????? 3、平均住院日≤12天
??????? 4、入院病人三日確診率≥90%
??????? 5、擇期手術患者術前平均住院日≤3天
??? 6、入出院診斷符合率≥95
??? 7、手術前后診斷符合率≥95
??? 8、臨床主要診斷、病理診斷符合率≥90