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幸免事件在地鐵運營安全管理中的應用

文檔作者：柳猛1 3 徐偉東1 2 崔文彩1 2 陳力1 3 文檔來源： 1．深圳市佳保安全股份有限公司 2．深圳市佳保事故預防研究院 3．北京市佳保管理咨詢服務有限公司		點擊數：	更新時間： 2025年05月11日
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都市快軌交通·第29卷第6期2016年12月
doi：10．3969／j．issn．1672‘6073．2016．06．009
《快軌論壇．．
幸免事件在地鐵運營
安全管理中的應用
柳猛1，3 徐偉東1，2 崔文彩1，2 陳力1，3
(1．深圳市佳保安全股份有限公司廣東深圳518067；2．深圳市佳保事故預防研究院廣東深圳518067；
3．北京市佳保管理咨詢服務有限公司北京10001 1)
f。i
I摘要幸免事件是地鐵運營安全管理的重要工作內{
l容，明確地鐵企業幸免事件的概念以及其與相關概念
l的區別聯系，便于對幸免事件進行有效的管理=通過
}|對比分析、歸納、調研訪談、統計分析等方法，結合地鐵}
j行業的事故特點，對幸免事件進行分析和研究。總結{
『I幸免事件管理的現狀、目的和意義，給出地鐵企業幸免
f事件的定義，梳理幸免事件管理的報告、調查、糾正措}
『{施、經驗教-／)11分享、統計分析等管理框架以及管理內
I{容，并通過案例對幸免事件管理進行闡述：最后得出：
I|結論：層級管理、激勵機制在幸免事件管理中是非常重
㈠要的，幸免事件管理是企業安全文化的一部分．
1關鍵詞城市軌道交通；幸免事件；幸免事件管理；
l{運營管理
{I中圖分類號F530．7 文獻標志碼A
【{文章編號1672—6073(2016)06—0044—04
I【一? ?————一一—————。
1 研究背景
早在二十世紀九十年代，西方歐美一些國家的行
業如化工、醫療、航空等就開始對幸免事件進行研究。
按照事故致因理論，幸免事件和傷害事故發生的機理
與致因是一致的，幸免事件的理論研究主要有：致因理
論及海因里希法則，這是經典安全管理理論；除此之外
還有層級管理理論[1I，由于幸免事件數量較多，只靠
高層管理人員難以管理，根據層級管理理論，可以按照
管理層級分別開展幸免事件管理工作；激勵理論采用
對員工獎勵或提出表揚的手段心j，消除員工上報幸免
收稿日期：2015—12-08 修回日期2016‘01。05
作者簡介：柳猛，男．碩士，高級咨詢師，主要從事企業安全管理咨詢以及
事故調查等方面工作，Pr06@jobsafety com．cn
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事件受罰、失去安全獎的顧慮，使員工更加積極主動地
參與幸免事件的管理工作。良好的安全文化可增強員
工的安全意識，提高員工的安全素養?，把幸免事件
管理融人到企業的安全文化中，成為企業員工的共同
使命，一旦發生幸免事件，不再以一種麻木、不屑的態
度去對待，而是積極地上報、分析和改正，使企業安全
文化對幸免事件管理工作起凝聚、協調和控制作用。
雖然很多企業從理論上都知曉海因里希1：29：300法
則的內涵及重要性，但現實中只盯著事故，根本不重視
對大量存在的幸免事件進行收集、整理與分析工作。
國內一些大型企業建立了針對幸免事件的報告分析制
度和報告獎勵機制，但在實施過程中卻存在只查不改、
員工參與積極性不高或瞞報漏報等情況，幸免事件管
理制度不完善，在實施過程中存在諸多困難。
地鐵運營的服務對象是公眾，一旦發生事故會威
脅到公眾的生命財產安全，很有可能造成嚴重的社會
事件【4。。地鐵的安全運營對社會來說至關重要，為達
到預防和控制地鐵事故事件的目的，根據海因里希法
則，不僅要從控制事故事件，還要從控制基礎部分的大
量幸免事件人手，對幸免事件進行有效管理，因此有必
要建立一套完整的幸免事件管理制度及方法。
對幸免事件進行管理，一方面能夠提高員工的安
全意識；另一方面，幸免事件的數量可以有效解決安全
管理中的量化問題，獲得充足的數據用來統計分析和
追蹤研究。通過對大量的幸免事件數據進行統計分
析，找到不安全因素多發點，進一步為企業的安全投人
和風險評估指標提供依據。制定幸免事件安全管理方
法，為企業今后的幸免事件統計工作提供明確的制度
和管理方向。
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幸免事件在地鐵運營安全管理中的應用
依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務
院令第493號)，按生產安全事故造成的人員傷亡或者
直接經濟損失，將事故分為：特別重大事故、重大事故、
較大事故、一般事故四類。結合地鐵企業的事故事件
特點，將其分為：特別重大事故、重大事故、大事故、險
性事故、一般事故、延誤、幸免事件。其中，幸免事件處
在金字塔“300無傷害事故”的層級，即處于基層，而其
他事故則處在金字塔的中上層級，根據“傷亡事故金字
塔”理論，處于基層的幸免事件的數量要遠遠多于中上
層事件的數量。對于企業來說，由于幸免事件并未造
成實際的傷害、損失等相關影響，往往容易引起管理上
的忽視，這為事故事件的預防和管理帶來了很大的隱
患。因此，有必要對地鐵企業中的幸免事件進行分析
和研究，通過對幸免事件的調查和分析，找出其發生的
原因，并及時采取應對措施，防止幸免事件向事故轉
化，對預防企業的傷亡事故、險性事故、一般事故及延
誤事故的發生，減少事故事件造成的損失來說，具有重
要意義。
2地鐵運營安全管理中幸免事件的定義
2．1 幸免事件的通用性定義
幸免事件(near—miss)，在石油行業或煤炭行業被
稱為未遂事件，在其他行業，又被稱為險肇事件或僥幸
事件。職業安全衛生術語中幸免事件的定義為“由設
備和人為差錯等誘發產生的有可能造成事故，但由于
人或其他保護裝置等原因，未造成職工傷亡或財務損
失的事件”【5 o；職業健康安全管理體系(GB／T 28001—
2011)中，幸免事件的定義為“在發生或可能發生與工
作相關的健康損害或人身傷害(無論嚴重程度)，或者
死亡的情況中，所幸未造成上述情況的事件”L6 o；在
ISO 45001中幸免事件的定義為“在工作過程之中或之
外可能或已經導致死亡、受傷或健康損害的事件中，沒
有造成受傷、健康損害的事件”"j。
2．2地鐵運營安全管理中幸免事件的界定
通過對以上相關標準關于幸免事件定義的對比分
析，結合地鐵企業事故管理的特點，總結歸納出幸免事
件的定義：發生了不期望發生的事件，因為運氣好沒有
造成行車延誤、資產損失、環境污染、職業病、人員受傷
或死亡的意外事件發生。
根據事故事件的主要致因，可將幸免事件分為：由
于疏忽／缺乏安全意識、執行或操作不妥、違規等人的
不安全行為引起的幸免事件；由于工具、設備設施或材
料缺陷等物的不安全狀態引起的幸免事件；環境的不
安全狀態和管理缺陷等引起的幸免事件。根據幸免事
件潛在的危害程度和后果以及企業的實際情況，可以
把幸免事件分為一般、較嚴重、嚴重等3個級別?。
2．3幸免事件的基本特點
不預期：和事故一樣，幸免事件是人們不期望發生
的意料之外的事件。
實際發生：和安全隱患不同，幸免事件是實際已經發
生了的事件，事前可能進行過控制措施，可還是發生了。
僥幸意外：幸免事件雖然在不預期的情況下發生
了，但所幸的是沒有造成傷亡、損失、延誤、環境污染或
職業病等，后果不嚴重。
數量多：幸免事件是由人的不安全行為、物的不安全
狀態、環境或管理等各種原因造成的，在金字塔的最底端，
數量很多，這也是造成幸免事件難管理的一個原因。
易忽略：由于幸免事件具有僥幸意外等特點，因此
在管理過程中容易被忽略，產生不管、不報、瞞報等情
況，雖然此次只是幸免事件，但由于員工的麻痹大意，
條件稍微發生變化，下次就極有可能造成嚴重的事故
事件。
2．4 幸免事件與相關概念的區別聯系
在地鐵企業中，事件是指與工作或運營相關的，可
能或已經導致行車延誤、資產損失、環境污染、職業病、
人員受傷或死亡的情況總稱。事故是指已經導致行車
延誤、資產損失、環境污染、職業病、人員受傷或死亡的
事件。幸免事件是指沒有發生行車延誤、資產損失、環
境污染、職業病、人員受傷或死亡的事件。事故隱患是
指生產經營活動中存在可能導致事故發生的物的危險
狀態、人的不安全行為和管理上的缺陷。他們之間既
有聯系，也有區別。
事件是事故和幸免事件的總稱，對于可能或已經
發生的事件，已經發生且造成傷亡或損失的為事故，已
經發生但所幸沒有造成傷亡或損失的為幸免事件。隱
患是未發生、將要發生或可能發生，潛在危險性極大，
而事故和事件是已經發生。在地鐵企業的安全管理
中，一般先對隱患進行風險管理，即進行隱患排查，對
排查出的隱患進行風險評估，根據風險等級制定相應
的控制措施并實施，然后再進行風險評估和制定控制
措施，直至隱患風險降至合理可行范圍內。隱患管控
得好，則可以避免事故和幸免事件的發生，隱患管控不
好，則可能導致事故和幸免事件的發生。
以地鐵車站天花板翹起為例，其本身是一個事故
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都市快軌交通·第29卷第6期2016年12月
隱患，可能造成天花板脫落或砸人事故。首先對該隱
患進行風險評估，根據風險等級制定相應的控制措施，
使其不翹起；由于控制措施不妥，天花板又翹起并脫
落，但沒有砸到人，則構成了1起幸免事件；幸免事件
發生，經過設施整改后，天花板再次脫落，不幸的是脫
落的天花板正好砸到過往的行人，導致行人受傷住院，
則構成了1起事故。
3幸免事件管理
3．1 幸免事件的管理流程【9 J
幸免事件管理流程見圖1。
圖l幸免事件管理流程
3．2幸免事件的管理內容及要點[10。11]
3．2．1 幸免事件管理過程
3．2．1．1 報告
在幸免事件的統計過程中，企業工作人員發現：上
報的幸免事件與事故相比，數量很少，這與傷亡事故金
字塔理論反差很大。其實，相對于實際發生的幸免事
件，上報的幸免事件只占其中很小的一部分。究其原
因，一方面，基層部門擔心受到問責或處罰，抱有多一
事不如少一事的心態；另一方面，幸免事件并未造成實
際的影響和損失，在思想意識上忽視了幸免事件的
發生。
幸免事件的發生，雖然未造成實際的事故影響，但
是其潛在的危害可大可小，如果幸免事件發生的條件
稍微變化，那么幸免事件就有可能向事故轉化。
因此，在幸免事件的報告機制上，首先應明確所有
幸免事件都必須上報；其次，應建立幸免事件的免責和
激勵制度，不追究幸免事件發生的相關部門和人員的
責任，鼓勵上報幸免事件并給予適當的獎勵；通過教育
和培訓，樹立基層部fqx,l-幸免事件的上報意識，加強其
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對幸免事件潛在危害的認識。
3．2．1．2調查及分析
針對幸免事件的多發性和潛在危害性特點，其調
查工作可以結合企業的風險管理程序，根據幸免事件
潛在危害的嚴重程度，對幸免事件進行分級管理和調
查。一方面，減輕事故調查組的工作壓力；另一方面分
級管理，優化幸免事件管理的資源配置和使用，有利于
提高員工參與幸免事件調查的積極性。
對于潛在危害性一般的幸免事件，可以由事發的
基層部室(如車站站長、值班維修工程師或相關設備專
業工程師)負責組織調查和原因分析。當幸免事件涉
及兩個以上部室或專業時，則由其共同負責組織調查
和原因分析。
基層部室在進行幸免事件的調查時，應承擔調查
責任，若幸免事件的潛在危害比較大，可向上級部門
(如安全管理部門)申請協助調查。對于較嚴重的幸免
事件，上級部門(如安全管理部f-j)可根據基層部室的
調查結果，再進行幸免事件的調查。
3．2．1．3糾正措施
對于幸免事件，雖然沒有造成實際的事故影響，但
仍然需要采取適當的糾正措施，消除或降低其向事故
轉化的可能性。
幸免事件的整改糾正，可以通過以下方式進行：事
發的基層部室通過對幸免事件的起因進行分析，根據
調查分析結果，及時制定整改糾正措施及實施計劃，交
由上級部門審核批準后實施整改，并定時匯報整改進
展直至整改結束；上級部門負責跟蹤其整改措施的實
施情況，保存整改糾正措施方案及各相關部門改善行
動的記錄。
3．2．2經驗總結
幸免事件經驗教訓分享的目的：讓企業員工認識
到幸免事件管理的重要性，防微杜漸，提高員工對幸免
事件潛在危害性的預防意識。
對上報的有價值的幸免事件，以會議、郵件、簡報
或其他形式進行公司各層級、各職能部門之間的信息
傳遞與溝通，并對上報個人或部門提出表揚和獎勵；對
有價值的幸免事件要以案例的形式，組織公司各層級、
各職能部門員工及承包商工作人員進行學習，樹立幸
免事件的潛在危害意識，從幸免事件當中找出事故苗
頭，吸取經驗教訓，若自身涉及同樣問題，則進行自查
分析，及時制定防范措施予以糾正。
3．2．3統計分析
對幸免事件的統計分析，可以從以下4個方面進
萬方數據
幸免事件在地鐵運營安全管理中的應用
行：1)幸免事件原因統計分析，包括直接原因、間接原
因和系統原因的統計分析；2)幸免事件時間規律分
析，分析統計指標在發生時間段或時間點上的周期性
規律，確認統計指標高于規定指標值的特定時間段或
時間點，進而明確幸免事件控制的關鍵時間段或時間
點，分為幸免事件季節性規律分析、月度規律分析、節
假日規律分析和24／hi,l規律分析；3)幸免事件地點規
律分析，分析在發生地點或場所上的周期性規律，確認
統計指標高于規定指標的特定地點或場所，進而明確
幸免事件控制的關鍵地點或場所；4)幸免事件人員規
律分析，分析導致幸免事件發生人員的年齡、工種、技
術等級、工齡、本工種工齡等方面的規律性，確認統計
指標高于規定指標的特定類型的人員，進而明確實施
幸免事件控制的關鍵人員。
4幸免事件管理案例
以某地鐵企業車站非站臺側車門瞬時意外開啟幸
免事件為例，介紹幸免事件管理的過程。事發時，列車
當值司機在車站未按照程序要求在站臺進行手動開門
作業，在司機室內錯誤操作打開了列車非站臺側車門，
所幸無乘客墜落軌道，造成幸免事件l起。
1)上報。司機或相關人員在幸免事件發生后，要
立即報告給主管領導，主管領導在接到報告了解情況
后，要立即在系統中輸入幸免事件的情況，并報告給上
級主管部門。
2)調查及分析。上級主管部門接到報告后，根據
幸免事件情況，授權該班組組織調查分析車門意外開
啟的原因，將調查結果及整改措施等相關內容形成書
面報告上交主管部門審批。若主管部門有異議，可組
織進行調查。
3)糾正整改。根據報告整改意見，該事發班組組
織落實整改措施，上級主管部門定期追蹤整改措施落
實情況，直至整改完畢。
4)經驗總結。該事發班組以班組會議或其他形
式組織召開經驗總結會，使班組成員認識此次幸免事
件的發生原因以及潛在危害性，提高安全意識，防微杜
漸，防止此類事件的再次發生，同時，將經驗總結提交
給上級主管部門，由上級主管部門以合適的形式與公
司各部門全員分享。
5)統計分析。各班組、主管部門定期對發生的幸
免事件進行統計，分析幸免事件發生的規律和發展趨
勢，針對發現的問題及時制定相關的應對措施，預防幸
免事件的發生。
5結語
1)將職業健康安全管理中的幸免事件概念引入
到地鐵運營安全管理中，明確了幸免事件的定義，提出
了幸免事件管理的框架和管理要點。
2)對幸免事件進行層級管理，避免只靠一個部門
管理數量龐大的幸免事件的困難局面，有利于事故事
件管理的全員參與。
3)激勵機制是幸免事件管理的重要組成部分，調
動了員工參與的積極性，減少了事故事件調查分析的
阻礙。
4)幸免事件的管理可以和風險管理相結合，幸免
事件的發生促進了潛在危害的識別和風險管控，為實
現幸免事件分級管理的量化提供了可能性。
5)幸免事件管理的重點在班組，通過基層班組參
與幸免事件的調查和分析，提高班組人員的安全意識
和參與班組安全管理的積極性，促進班組安全文化建
設，是企業安全文化的一部分。
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(編輯：王艷菊)
(下轉第59頁)
URBAN RAPID RAIL TRANSIT 47'
萬方數據
不同層次軌道交通人才培養創新探究
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Research on the Innovation of Talent Cultivation for
Rail Transit at Different Levels
Pei Ruijiang Liu Yanhong
(Hebei Rail Transit Career Technical College，Shij iazhuang 050035)
Abstract：This paper explores the problems in the training mode，human resource development，e血cation and teaching ref01Tn，
performance evaluation of rail transit personnel at different levels．Taking the Beijing。Tianjin。Hebei metropolitan region as an
example，this paper analyzes the development scale，talent demand and training status of rail transit personnel．Different levels
of training and training for different regions are elaborated．A customized education service scheme for vocational education 1s
put forward．whose”menu—style”services allow learners to order individualized courses in a self-service way．The scheme in—
volves”three parties”．that is，tIIe government，the leader of the scheme，the institutions of higher learning and training institu—
tions．the implementation body of the scheme and the enterprises，as well as the participants of the scheme．An effective and
reasonable evaluation system for personnel training is expected to be established with the participation of the three parties．A re—
gional mental health maintenance platform is also proposed．
Key words：rail transit；talent；education and teaching；Beijing’Tianjin—Hebei metropolitan region
(上接第43頁)
Review and Prospect of Research on Overhead Conductor Rail
Guan Jinfa Wu Jiqin Fang Yan
(Department of Electrical Engineering，Southwest Jiaotong University，Chengdu 61003 1)
Abstract：Overhead conductor railis widely used in subway tunnel with its lots of advantages such as tension—free contact wire，
fewer parts．10w headroom requirements and 1ess maintenance work，etc．The authors studied the structure of conductor rail at
home and abroad．It is found that the domestic use of conductor rail is lack of diversity。and that the systematic and complete
standard system needs to be established．There are many time．related failures during the operation．The data obtained from sim—
ulation and test between pantograph and overhead conductor rail need further confirmation on tlleir validity．From 5 aspects in—
eluding the structure，failure。standard，simulation and test，the research status of rigig contact network is summarized．Some
suggestions for the future development of the rigid contact network are given．
Key words：unbar rail transit：overhead conductor rail；structure；maintenance；standard；simulation；test
(上接第47頁)
Application of Near-miss Event in Metro Operation Safety Management
Liu Men91·3-Xu Weidon91·2·Cui Wencail·2-Chen Lil·3
(I．Shenzhen Job Safety Solutions Co．，Ltd．，Shenzhen 518067；
2．Shenzhen Job Accident Prevention Institute，Shenzhen 5 1 8067；
3．Beijing Job Solutions Service Company Ltd．，Beijing 10001 1)
Abstract：Near．miss Event is an important part in metro operation safety management．In order to define the concept of near—
miss event in subway enterprises．and identify the differences and／or relations with other related concepts，the near—miss event
was analyzed and studied through comparative analysis，induction．research interviews，statistical analysis and o山er methods
based on the characteristics of the metro industry．The paper discussed the definition and management significance of near—miss
event．as well as the framework and main contents of near—miss event management including reporting，investigation，corrective
actions．experiences and 1essons．The statistical analysis is based on case studies．The final conclusion is made as follows：it is
important to adopt the hierarchy management and incentive mechanism in the near--miss event management and the near_。miss e—
vent management is indispensable in metro enterprise safety culture．
Key words：urban rail transit；near—miss event；near·miss event management；maintenance and management
比亞迪“云軌"全球首發
lO月13 E1，比亞迪歷時5年，投資50億元研發的跨座式單軌——“云軌”在深圳舉行全球首發儀式，正式宣告進軍萬
億級軌道交通領域。“云軌”是比亞迪針對世界各國城市擁堵問題推出的戰略性解決方案，將成為廣大城市居民未來便捷
出行的新型交通工具。
“云軌”作為中小運力的軌道交通產品，可與現有的公共交通系統充分結合，幫助打造地下、地面和空中的立體化交通
網絡．解決大眾出行的最后一公里難題，以滿足人們安全、快捷、舒適的出行。
摘編自http：／／www．changjiangtimes．com／2016—10-17
URBAN RAPID RAIL TRANSIT舅
萬方數據

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