??????? 九、門診質量與安全管理與持續改進：
??? （一）依據工作量及需求，合理安排專業技術人員，提高門診確診能力，保證門診診療質量。
??? （二）臨床專科門診有副主任醫師以上人員把關。
??? （三）醫療文書書寫規范。加強門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質量檢查制度，定期檢查門診處方、門診病歷質量，并與獎金掛鉤。
??? （四）提高門診醫療服務質量，門診病人滿意度≥90%。 
??? 十、病理質量與安全管理與持續改進
??????? （一）病理工作能夠滿足臨床工作需要。
??????? （二）嚴格執行各項病理管理制度。
??????? （三）建立并嚴格執行標本驗收、核對、登記、歸檔制度。
??? （四）努力提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。
??? （五）病理切片、蠟塊保存符合規定。
??? （六）室內質控 
??? 1、嚴格執行病理上級醫師復片制、科內疑難病理讀片制和會診制。 
??? 2、每月進行一次制片質量、診斷質量檢查，并有室內質控評價分析記錄。 
??? 3、病理報告及時、準確、規范，有審核制度。 
??? 4、定期檢查實驗用試劑及器械的性能，并有記錄。有毒及易燃、易爆物品有專人保管。
??? 5、室間質控：參加省級病理質量室間評價活動，力爭達到同級醫院較高水平。
??? 6、努力提高患者、醫師與護理人員對病理部門服務滿意度。 
??? 十一、醫學影像質量與安全管理與持續改進
??? （一）專業設置及其設備、設施滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務。
??? （二）執行技術操作規范，實行科學的質量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。如：常規X線、與手術病理診斷對照分析。
??? （三）醫學影像資料質量符合臨床工作要求。
??? （四）報告及時、準確、規范有審核制度，報告需經主治醫師以上審核簽名方可發出。
??? （五）環境保護與個人防護達到標準。
??? （六）建立放射科統一管理體系，實行放射科主任對常規X線、與放射診斷及相關放射治療的統一領導和管理。醫技人員實施相應固定。
??? （七）每天科主任直接主持常規X線診斷統一讀片。
??? （八）嚴格執行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。
??? （九）嚴格執行設備專人負責與維修保養制度。
??? （十）積極參加省級室間質控評價活動，力爭取得名次。
??? （十一）努力提高患者、醫師與護理人員對醫學影像部門服務滿意度。 
??? 十二、檢驗質量與安全管理與持續改進
??? （一）貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關規定。嚴格執行各種檢驗制度。
??? （二）臨床檢驗實驗室集中設置，統一管理，資源共享。實驗室管理統一標準，統一質控，保證質量。
??? （三）臨床檢驗實驗室布局與流程應當安全、合理，并符合醫院感染控制和生物安全要求。
??? （四）臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務。
??? （五）落實全面質量管理與改進制度，按照規定開展室內質控、參加室間質評。沒有質控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。
??? （六）室內質控：開展項目均有室內質量保證措施，室內質控項目每天有質控記錄，質控圖齊全，失控分析按月小結，有改進措施。有差錯事故登記本，如實登記，并有整改措施。
??? （七）室間質控：積極參加部、省兩級臨檢質控中心組織的生化、細菌、血液、免疫項目室間評價活動，并要求四項全部達標。
??? （八）臨床及臨床實驗室報告項目必須開展室內質控，有具體措施及記錄。
??? （九）試劑購進渠道正規，無三無產品（生產許可證、批準文號、營業執照），無過期失效試劑。質控品需按衛生行政部門要求執行。
??? （十）開展項目結果正確，無明顯誤差及漏檢。檢驗報告及時、準確、規范，可長期保存，報告單有專人審核。
??? （十一）不斷加強對放射性試劑、易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標本的管理。
??? （十二）檢驗標本采集運送和保存符合要求，結果有信息反饋，急診和重要標本采集時間需記錄。
??? （十三）遵守檢驗項目和檢測儀器操作規程，定期校準檢測系統，并及時淘汰經檢定不合格的設備與試劑。
??? （十四）努力提高患者、醫師與護理人員對檢驗部門服務滿意度。 
??? 十三、輸血質量與安全管理與持續改進：
??? （一）落實《獻血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》等有關規定，
??? 嚴禁非法擅自采血。
??? （二）具備為臨床提供24小時供血服務的能力，滿足臨床需要。
??? （三）制定臨床輸血管理規范。定期召開輸血管理會議和科學合理輸血知識培訓，
??? 提高成份輸血使用率及紅細胞使用率。
??? （四）建立質量監測、考核和信息反饋制度。
??? （五）制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。
??? （六）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續，執行輸血前安全檢驗和
??? 核對制度。
??? （七）?掌握輸血適應癥，科學、合理用血。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、
??? 報告和調查處理制度。
??? （八）定期檢查血液檢測試劑原始憑據及使用記錄。定期冰箱消毒、細菌培養。
??? （九）定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄、核對、檢查雙簽名是否符合要求。
??? （十）嚴格執行輸血會診制度（一次用血、備血2000毫升以上需按規定會診）
??? 及輸血前告知制度。
??? （十一）?根據臨床用血量，上報臨床用血計劃，并做好臨床用血統計及上報工作。
??? 保證最佳庫存量，積極開展術中自血回輸術。
??? （十二）?輸血用器材必須符合國家標準，有三證（產品許可證、衛生許可證、醫療
??? 器械注冊證）。
??? （十三）努力提高患者與醫師、護理人員對輸血部門服務滿意度。 
??? 十四、藥事質量與安全管理與持續改進
??? （一）貫徹落實《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法試行》等有關規定。
??? （二）有完善的規章制度和各崗位標準操作規程。制定、落實藥事質量管理規范、考核辦法并持續改進。
??? （三）藥品供應滿足臨床需要。建立突發事件藥品供應與藥事管理機制。
??? （四）藥學部門布局合理、管理規范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務。
??? （五）藥學部門要建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數量合理，并負責臨床藥物遴選、處方審核、參與查房、會診等。
??? （六）藥學專業技術人員負責合理用藥的監督、指導、評價，開展藥物安全性監測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監測。指導醫師開展藥物不良反應監測和報告、抗菌藥物臨床應用監測，協助臨床做好細菌耐藥監測。為患者提供合理用藥的咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案。禁止非藥學專業技術人員從事藥學技術工作。
??? （七）加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。劇毒、麻藥做到五專（專人、專柜、專鎖、專處方、專登記）。
??? （八）嚴格執行由正規渠道進藥。從藥品招標中標企業按招標結果購進，保證藥品質量，有驗收記錄制度。進藥廠家必須有三證（生產許可證、生產合格證、營業執照），藥品必須有批準文號、注冊商標、有效期。
??? （九）藥事委員會每年至少召開四次會議，并有會議記錄和具體的實施辦法。
??? （十）定期發布臨床用藥信息，指導合理用藥。提供用藥咨詢，設立用藥知識宣傳櫥窗。
??? （十一）定期檢查分析臨床用藥及合理用藥情況。
??? （十二）努力提高患者與醫師、護理人員對藥學部門服務滿意度。 
??? 十五、其他輔助科室質量與安全管理與持續改進
??? （一）B超、心電圖、內鏡等嚴格按照操作規程。報告書寫項目齊全、字跡清楚檢查所見描寫應客觀、完整、準確。內鏡檢查前必須有乙肝表面抗原過篩檢查陽性等相應措施。內鏡使用后嚴格按常規清潔消毒。
??? （二）努力提高患者與醫師、護理人員對其他輔助科室服務滿意度。
??? 十六、質量與安全管理與持續改進控制辦法 
??? （一）醫療質量與安全管理組織人員結構合理，院、科二級質量與安全管理組織分工明確，協作機制健全。 
??? （二）院長作為醫院醫療質量與安全管理第一責任人，領導醫療質量與安全管理工作。將定期或不定期檢查的情況由醫務處在院辦公會上反饋，并提出改進意見。 
??? （三）醫療質量與安全管理職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續改進醫療質量。 
??? （四）科室主任全面負責本科室醫療質量與安全管理工作。各科室制訂醫療服務質量目標管理，定期自查措施落實情況。 
??? （五）醫療質量與安全管理實行責任追究制，檢查結果與績效掛鉤。 
??? （六）在院內網上反饋醫療服務質量管理考核檢查細節情況。 
??? （七）結合衛生部“三級綜合醫院評審標準”質量與安全管理規范，逐步完善我院的醫療質量與安全管理。
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