受考核部門：???????????????????????????? 考核時間：
| 考核項目 | 考核結果 | 備注 |
| 員工死亡及重傷事故為零 | ||
| 較大及以上事故為零 | ||
| 員工安全生產教育培訓率為100% | ||
| 特種作業人員持證上崗率為100% | ||
| 事故隱患整改率為98% | ||
| 嚴格辦理危險作業票，辦好票證后方可施工，施工時接受安監人員的檢查與監督。 | ||
| 對車間設備檢修、維護保養，保證設備的安全長周期運行。 | ||
| 遵守勞動紀律，不遲到、不早退和做與工作無關的事情，認真執行安全檢修規章制度。拒絕違章作業的指令。 | ||
| 加強設備的巡回檢查，及時消除不安全因素。 | ||
| 按規定著裝上崗，愛護和正確使用消防用具與防護器材。 | ||
| 積極參加公司、車間組織的應急預案的演練。 | ||
| 積極參加其他各種安全活動。 | ||
受考核部門負責人：?????????? 考核人：?????????? 考核小組負責人：
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