? （1） 事故樹分析的基本程序

??? 完整的事故樹分析過程一般包括以下幾個分析步驟：

??? ① 確定和熟悉分析系統。在分析之前首先明確分析的范圍和邊界，系統內包含那些內容。特別是化工、石油化工生產過程都是連續化、大型化，各工序、設備之間相互連接，如不劃定界限，得到的事故樹會很龐大。之后要詳細了解所要分析的對象，包括工藝流程、設備構造、操作條件、環境狀況及控制系統和安全裝置等。同時還要廣泛搜集系統發生過的事故。在調查事故時盡量做到全面，不僅要掌握本單位的事故情況，還要了解同行業類似系統或設備以及國外事故資料，以便確定所要分析的事故類型含有哪些內容，供編事故樹時進行危險因素分析。

??? ② 確定頂上事件。在廣泛搜集事故資料的基礎上，確定一個或幾個事故作為頂上事件進行分析。一個系統發生的事故可能會有多種，不可能也沒有必要都進行事故樹分析，一般選擇發生可能性較大且能造成一定后果的那些事故作為分析對象。有些事故盡管不易發生，但是一旦發生造成嚴重的后果。為避免這類重大事故的發生。也常采用事故樹分析法。有的事故雖然過去沒有發生過，特別是新開發的或運轉周期不長的系統，可根據物料性質、工藝條件、設備結構、人員操作水平、類似系統的經驗等預想事故作為頂上事件。確定頂上事件時，要堅持一個事故編一棵樹的原則且定義要明確，例如“加氫反應溫度過高”，“氧氣鋼瓶超壓爆炸”。而象“過程火災”、“化工廠爆炸”這些事件就太籠統，無法向下分析。

??? ③ 詳細調查分析事故的原因。頂上事件確定之后，就要分析與之有關的各種原因事件，也就是找出系統的所有潛在危險因素和薄弱環節，包括設備元件等硬件故障、軟件故障、人為差錯以及環境因素，凡與事故有關的原因都找出來，作為事故樹的原因事件，原因事件定義也要確切，簡單扼要說明故障類型及發生條件，不能含糊不清。

??? ④ 確定不予考慮的事件。與事故有關的原因有各種各樣，但有些原因根本不可能發生或發生機會很少，如導線故障、颶風、龍卷風等，編事故樹時可不予考慮，但要事先說明。

??? ⑤ 確定分析的深度。在分析原因事件時，要分析到哪一層為止，需事先明確。分析的太淺，可能發生遺漏；分析的太深，則事故樹過于龐大繁鎖。具體深度應視分析對象而定。對化工生產系統來說，一般只分析到泵、閥門、管道故障為止；電器設備分析到繼電器、開關、馬達故障為主，其中零件故障就不一定展開分析。

??? ⑥ 編制事故樹。從頂上事件開始，采取演繹分析方法，逐層向下找出直接原因事件，直到所有最基本的事件為止。每一層事件都按照輸入（原因）與輸出（結果）之間邏輯關系用邏輯門連接起來。這樣得到的圖形就是事故樹圖。要注意，任何一個邏輯門都有輸入與輸出事件，門與門之間不能直接相連。初步編好的事故樹應進行整理和簡化，將多余事件或上下兩層邏輯門相同的事件去掉或合并。如有相同的子樹，可以用轉移符號表示省略其中一個，以求結構簡潔、清晰。

??? ⑦ 事故樹定性分析。事故樹畫好后，不僅可以直觀地看出事故發生的規律及相關因素，還能進行多種計算。首先可從事故樹結構上求最小割集和最小徑集，進而得到每個基本事件對頂上事件的影響程度，為采取安全措施的先后次序、輕重緩急提供依據。

??? ⑧ 事故樹定量分析。定量分析是系統危險性分析的最高階段，是對系統進行安全性評價。通過定量分析可計算出事故發生的概率，并從數量上說明每個基本事件對頂上事件的影響程度，從而制定出最經濟、最合理的控制事故方案，實現系統最佳安全的目的。

???? 以上步驟不一定每步都做，要根據需要和可能而定。對生產崗位上供工人掌握操作控制要點用的，只要畫出事故樹圖即可。而要進行定量分析，必須有各種元件故障率和人失誤率數據，如數據缺乏則無法進行計算。