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安全管理理論模型集錦

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安全管理理論模型 
備注：1
目錄
杜邦
經典管理理論
常見
管理理論模型
事故致因理論
蝴蝶結模型（BowTie）
HSE管理體系相關理論
事故調查
常用模型
事故因果
連鎖理論模型
瑞士奶酪
模型
PART
1
海因里希法則
冰山理論
馬斯洛需求層次理論
常見管理理論模型
 重傷亡事故
 輕傷害事故
 未遂事件
 事故隱患
1000
1
300
29
海因里希法則
備注：海因利希法則：“比率中的1-29-300-的關系”十分清楚地表明相關的事故等級之間的關系，同時也揭示了要控制事故的損失必須從更大更廣泛的基礎層面即險情、事件報告中去尋找和開始工作。
許多研究顯示，如果對所有的險情和財產損壞類事件進行報告、調查和管理，或許可以避免重大傷亡事故。大多數公司對險情不重視，對輕微傷害和財產損壞類事故稍微重視，對重大傷害的比較重視。提出對重大事故進行全面地調查，并且在調查中處理發現的問題，以便同樣的事故不會再次發生。但是，對小的事故并沒有引起足夠的注意。公司必須鼓勵報告險情和財產損壞類事故如設備事故等，為了防止更嚴重的事故發生，必須對險情等小事故進行全面徹底的調查，才能從根本上減少事故的發生。佳保事故事件管理系統就是基于這一管理原理而開發的。

備注：4
海因里希法則
是美國著名安全工程師海因里希（Herbert William Heinrich）提出的1:29:300法則，是經過統計事故的數量得到的比例關系。
             1       —— 重傷、死亡或重大事故
            29      —— 輕傷
           300     —— 未遂事故
3000……
      3000…  —— 人的不安全行為和物的不安全狀態
海因里希法則
備注：5

對傷亡者的治療、賠償
 對損壞設備的修理、更換
應急的費用
事故調查的花費
替換傷亡者的花費
加班工資
時間損失的報酬
停產的費用
保險費用的增加
清理現場的費用
員工士氣低落
商業和信譽損失
政府的罰款
 · · ·

事故
直接經濟損失

事故
間接經濟損失
8-11
1
冰山理論
備注：冰山理論8-11

備注：6
露出水面的冰山頂
—傷害的直接成本
醫療費用
工資補賠
索賠
冰山的主體
—傷害的間接費用
設備和產品的損壞
產量和質量的損失
工藝中斷、單耗增減
人員替代、加班
訴訟
客戶關系和公眾形象的損壞
　死亡
　損工傷害
　醫療處理 
　急救事件 
不安全行為
不安全狀況

隱藏成本是直接成本的8-11倍！

需要關注冰山主體部分！
冰山理論

友情、愛情、性親密
人身安全、健康保障、資源所有性、財產所有性、道德保障、工作職位保障、家庭安全
呼吸、水、食物、性、睡眠、生理平衡
安全需求
歸屬需求
尊重需求
自我
實現
生理需求
自我尊重、信心、成就、對他人尊重、被他人尊重
道德、創造力、自覺性、問題解決能力、公正度、接受現實能力
馬斯洛需求層次理論
PART
2
布萊德利曲線
金字塔理論
行為安全管理
杜邦經典管理理論
管理層承諾
受雇的條件
害怕/紀律
規則/程序
監督控制,  強調, 和目標
重視所有人
培訓
個人知識, 承諾, 和標準  
內在化
個人價值
關注自我
實踐, 習慣
個人得到承認
幫助別人遵守
留心他人
團隊貢獻
關注他人
集體榮譽
     依賴
       獨立
本能
依靠人的本能
以服從為目標
將職責委派給安全經理
缺少管理層參與

自然本能    
嚴格監督
自主管理
團隊管理 
傷害率
       互助
布萊德利
杜邦安全文化曲線
布萊德利曲線

傷害率

法治監督
自我管理
團隊文化
  管理承諾
  雇傭條件
  紀律約束
  規則程序
  監督控制 
個人承諾 
個人價值
自主管理
自我保護能力      和習慣
自我約束
幫助別人遵守
留心他人
團隊貢獻
關注他人
集體榮譽
時間
自然本能
依賴人的本能
以順從為目標
主要仰仗安全
管理人員
管理層參與欠缺

布萊德利曲線
布萊德利
杜邦安全文化曲線
操作工滑了一下，摔倒在地，頭撞到泵上，死亡
操作工滑了一下，摔倒在地，腿摔斷了
操作工滑了一下，扭傷腳
操作工滑了一下，但沒摔倒
泵旁邊泄漏的潤滑油未及時清理
 Incidents

金字塔理論
備注：死亡，重傷，輕傷，急救箱事件，隱患
備注：12
與不安全行為有關的因素	傷害比率
人員反應	14%
個人防護裝備                                                	12%
人員位置/姿勢 	30%
工具和設備	28%
工作環境與秩序  	12%
可以看出：導致工傷和事故的主要原因是人員的不安全行為。
行為安全管理
PART
3
博德事故因果連鎖理論
損失起因模型
事故因果連鎖理論模型
海因里希多米諾骨牌模型
亞當斯連鎖理論
北川徹三連鎖理論

從第1個骨牌倒下開始就拉開了事故發生的序幕
遺傳與
社
會
環
境
 點
 不
傷   亡
   故
    事
 安
 全
 行
 為
 缺
 的
 人
    與
   狀
   態
H.W.Heinrich 海因里希
1931年 《工業事故預防》
海因里希多米諾骨牌模型
備注：海因里希（Heinrich）的骨牌理論不僅明確了事故是如何發生的，而且有助于調查人員制定調查內容和預防措施，避免事故發生。
海因里希把工業傷害事故的發生、發展過程描述為具有一定因果關系的事件的連鎖發生過程，即：
人員傷亡的發生是事故的結果。
事故的發生是由于：人的不安全行為；物的不安全狀態。
人的不安全行為或物的不安全狀態是由于人的缺點造成的。
人的缺點是由于不良環境誘發的，或者是由先天的遺傳因素造成的。
在海因里希最初提出的事故因果連鎖過程包括如下5個因素：
遺傳及社會環境：遺傳因素及環境是造成人的性格上缺點的原因，遺傳因素可能造成魯莽、固執等不良性格；社會環境可能妨礙教育、助長性格上的缺點發展。
人的缺點：人的缺點是使產生不安全行為或造成機械、物質不安全狀態的原因，例如魯莽、固執、過激、神經質、輕率等性格上的先天缺點，以及缺乏安全生產知識和技能等后天缺點。
人的不安全行為或物的不安全狀態：所謂人的不安全行為或物的不安全狀態是指那些曾經引起過事故，或可能引起事故的人的行為，或機械、物質的狀態，它們是造成事故的直接原因。例如，在起重機的吊荷下停留、不發信號就啟動機器、工作時間打鬧或拆除安全防護裝置等都屬于人的不安全行為；沒有防護傳動齒輪、裸露帶電體或照明不良等屬于物的不安全狀態。
事故：事故是由于物體、物質、人或放射線的作用或反作用，使人員受到傷害或可能受到傷害的、出乎意料之外的、失去控制的事件。墜落、物體打擊等使人員受到傷害的事件是典型的事故。
傷害：直接由于事故而產生的人身傷害。人們用多米諾骨牌來形象地描述這種事故因果連鎖關系，得到圖中那樣的多米諾骨牌系列。在多米諾骨牌系列中，一顆骨牌被碰倒了，則將發生連鎖反應，其余的幾顆骨牌相繼被碰倒。如果移去連鎖中的一顆骨牌，則連鎖被破壞，事故過程被中止。海因里希認為，企業安全工作的中心就是防止人的不安全行為，消除機械的或物質的不安全狀態，中斷事故連鎖的進程而避免事故的發生。

備注：15
在海因里希事故因果連鎖的基礎上，博德提出了反映現代安全觀點的事故因果連鎖。           
博德認為，盡管人的不安全行為和物的不安全狀態是導致事故的重要原因。事故的產生是由于個人的原因：缺乏知識、技能，工作態度不端正，身體和精神方面的問題等。
而其根本原因是管理失誤：對人的管理和對物的管理。
管
理
失
誤
個
人
原
因

不安
全行
為及
狀態

事
故
傷
亡
博德事故因果連鎖
博德事故因果連鎖理論
備注：16

缺 乏 控 制
根 本 原 因
直 接 原 因
事   故
損   失
Frank Bird 博德
1970年 損失起因模型
博德損失起因模型
備注：Brid 和 Loftus 則從管理理論和損失控制的角度進一步對海因里希的骨牌模型進行了修訂。“博德骨牌模型”也稱“損失起因模型”。
“損失起因模型”的每一個骨牌顯示了事故環節的一個步驟：
缺乏控制：系統缺陷，包括未建立和遵守相關法規及標準
基本原因：是引發事故發生的個人因素和工作因素
直接原因：是事故發生時存在的不安全行為和物的不安全狀態
事故：即危險源釋放，實際發生的事情，發生了什么
損失：即事故導致的人身傷害或財產損失、環境破壞、聲譽影響

備注：17

直接起因
不安全行為或不安全狀態
引發事故

事故
接觸危險能源或物質
損失
人、環境、財產、生產、聲譽等

事故調查與根源分析

系統原因
程序不妥或未被遵守

缺乏控制 
管理系統的缺陷
損失起因和事故調查模型
博德損失起因模型
備注：事故調查的目的和作用正是要通過已發生的事故損失，發現找出直接原因，分析根本原因，糾正系統缺陷，從而消除事故的根源。
事故的發生通常不止一個原因，很少是由于一次行為或某一個狀態因素所導致。多重事故原因理論擴展了骨牌理論和不安全行為和狀態的概念：顯示了每個事故通常是由許多行為、許多狀況及許多類型的原因所致：復雜的、簡單的、常見的、不明顯的以及系統的。這個理論最重要的部分是調查人員必須使用分析程序和分析技術進行事故調查，以找出所有的事故原因。
美國能源部在“管理疏忽和風險樹根原分析
（Management Oversight and Risk Tree (MORT) Root Cause Analysis）” 中提到：
“在分析事故或事件發生的原因時，應該考慮的事故的多重起因。很少事故是由于一個單獨的原因造成或導致的。大多數情況是，事故的發生涉及到從管理層到工作流程的最低層次內一連串的原因。而且，通常具體的整改行動只是整改了公司基層末端的狀態。只有改正系統缺陷才更有可能控制所有涉及到從管理層到公司底層的一系列起因
美國著名安全專家Dan Peterson 對這個原理進行了討論：
   “今天，我們了解到在每個事故發生的背后隱藏著許多因素、主要原因和次要原因。事故的多重起因理論認為這些因素以多種方式結合在一起，引發事故的發生。因此，事故調查人員應該盡可能找出所有的原因，不應僅限于一個行為和/或狀態。”（Peterson 1978,16）

備注：18
管理體制	管理失誤	管理失誤	現場失誤	事故	傷害或損壞
目 標
組 織
機 能	領導者在下述范圍決策錯誤或沒做決定

政       策
目        標
權        威
責        任
職        責
注意范圍
權限授予	安技人員在下述范圍管理失誤或疏忽
行    為
責    任
權    威
規    則
指    導
主動性
積極性
業務活動	不安全行為

不安全狀態	傷亡事故

損壞事故

無傷害事故	對人

對物

亞當斯事故因果連鎖理論
基本原因	間接原因	直接原因	事故	傷害
	技術的原因		事故	傷害
學校教育的原因	教育的原因		事故	傷害
社會的原因	身體的原因	不安全行為	事故	傷害
歷史的原因	精神的原因	不安全狀態	事故	傷害
	管理的原因		事故	傷害
北川徹三事故因果連鎖理論
PART
4
事故致因模型
瑞士奶酪模型
瑞士奶酪模型
事故因果關系圖
危險源

意外傷害
顯性失效
設立保護、控制屏障，即：預防事故發生的硬件或管理程序
James Reason 瑞士奶酪模型 
1990年 《Human error》
隱形失效
瑞士奶酪模型

具有隱患的決策

隱蔽性失誤

事因

頻繁失誤
包括不安全操作

控制與系統保護

高層l決策人員

中級管理人員，設計人員，計劃人員等

中級管理

一線操作人員，維修人員，司機等

隨意順序
  
事故
事故發生機會的有限窗口

當地事故起因
技術性失誤
典型狀況
環境狀況等

涉及到人

事故因果關系圖
設備缺陷
工作環境
管理制度
個人行為

意外事故發生
事故致因模型
根據瑞士奶酪模型改編 
備注：24

設備缺陷
管理制度
個人行為

零意外事故發生
良好的工作環境能避免意外事故發生 
良好的管理制度能避免意外事故發生 
良好的人體工學設計和良好的個人行為能避免意外事故發生 
良好的工地管理能避免意外事故發生
工作環境
如何避免意外事故發生？
事故致因模型
根據瑞士奶酪模型改編 
PART
5
人因失誤屏障
蝴蝶結模型（BowTie）
蝴蝶結模型（BowTie）
人因失誤類型
政策
活動
程序
標準
管理系統
危險
威脅
升級因素
升級因素
主動屏障
主動屏障
主動屏障
主動屏障
干擾因素屏障
升級因素屏障
被動屏障
被動屏障
被動屏障
被動屏障
后果
后果
頂上事件
威脅
蝴蝶結模型（BowTie）

威脅

控制屏障

恢復屏障
后果

后果
后果
危害因素分析-- 蝴蝶結模型

事件/事故
危險
因
素
蝴蝶結模型（BowTie）
             后果1
             后果2
             后果3
              后果… 
              后果n
隱患1
隱患2
隱患3
隱患…
隱患n
控制屏障
補救屏障

頂上
事件 
危險源
簡圖
BowTie模型
蝴蝶結模型（BowTie）

組織屏障
制度屏障
始發事件
重大事件
個人失誤包括
知識 /技能欠缺
經驗不足
管理屏障

個人屏障
組織的潛在不足 包括
程序編寫低劣
工作過程屏障失效 / 不存在
管理不善

“縱深防御模式”
(工作環境)
(工作過程)
人因失誤屏障模式
Low
High
Low
High
Knowledge-Based 
Error
（知識型失誤）
十分之一的失誤率
千分之一的失誤率
Rule-Based Error
（規則型失誤）
百分之一的失誤率
Skill-Based Error
（技能型失誤）
關注度
熟悉度
人因失誤類型
能量轉移致因理論
PART
6
安德森模型
事故致因理論
事故因果論
瑟利模型
綜合原因論
軌跡交叉理論
多因致果型
連鎖型
事故因果論
備注：（1）連鎖型：任何一種可預防的事故的發生都是一連串事件在一定順序下所產生的結果。
 （2）多因致果型：多種各自獨立的原因在同一時間共同導致事故的發生。
（3）復合型：某些因素連鎖，某些因素集中，互相交叉，復合造成事故。

備注：33
N
人、機和環境
迫近的危險

危險
構成
無危險
對危險的構成有警告嗎？
感覺到了這警告嗎？
感覺
認識到了這警告嗎？
知道如何避免危險嗎？
決定要采取行動嗎？
能夠避免嗎？
認識
行為響應
Y
Y
Y
Y
Y
Y
N
N
N
N
N
N
Y
Y
傷害或損害
無傷害
對危險的顯現有警告嗎？
感覺到了這警告嗎？
認識到了這警告嗎？
知道如何避免危險嗎？
決定要采取行動嗎？
能夠避免嗎？

感覺

認識
行為響應
危險
輸出
Y
Y
Y
Y
N
N
N
N
N
瑟利模型
為何使人
遇到危險
企業：目標、策略
社會：市場、法律
工作過程
客觀的危險
系統良好
1.過程是可控制的嗎？
2.過程是可觀察的嗎？
3.察覺是可能的嗎？
4.對信息的理智處理是可能的嗎？
5.系統產生行為波動嗎？
6.系統對行為波動給出足夠的時間和空間嗎？
7.能把系統修改成另一個更安全
的等價系統嗎？
8.屬于人的決策范圍嗎？
Y=是
N=否
Y
N
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
N
N
N
N
N
N
瑟利模型
安德森模型
管理失誤
個人原因、環境原因
不安全行為
不安全狀態
能量或危險物質意外釋放
事故
基本
原因
間接
原因
直接
原因

能量轉移致因理論

不安全狀態
不安全行為
起因物
致害物
人
事故現場
安全管理缺陷
物的原因
人的原因
接  觸  傷 害
物（包括環境）
人（包括肇事人和受害人）
本質原因
間接原因

直接原因

軌跡交叉理論模型
備注：我們在措施制定過程中，根據事故的根本原因結果，提出一系列的措施，包括：安全管理缺陷、物的不安全狀態、人的不安全行為

備注：37

社會因素

安全缺陷

不安全狀態

起因物

致害物

不安全行為

肇事人

受害人

基礎原因
間接原因
直接原因
事故經過
物的原因
人的原因
事故
接
觸
安全管理方面的缺陷：本質原因
軌跡交叉理論模型
備注：38
文化
學校教育
經濟
民族習慣
法律
社會歷史

管理缺陷
不安全狀態
不安全行為
起因物
肇事人

社 會 因 素

物質
物體
能量
加害物
受害人
自己
他人

事故
現象
社會因素
管理因素
事故損失
偶然事件
觸發
生產中的
危險因素
（事故隱患）
基礎原因
間接原因
直接原因
事故過程
事故現象
（物的環境因素）
（人的原因）
綜合原因論事故模型
PART
7
控制措施防護層次理論
HSE管理體系相關理論
HSE管理體系系統圖
PDCA循環圖
危害辨識與風險評估
應急管理與響應
工作場所管理
生產用具管理
生產
管理
職業健康系統
監測與糾正預防
安全健康環境理念與方針

組織保障管理

能力要求與培訓

行為
管理
環境
保護
事故/事件管理
HSE管理體系系統圖
規定的水平
持續改進
糾正措施
糾正
預防措施

P
D
C
A
D
C
A
PDCA循環圖
Step 01    消除：消除工作中的危險源
Step 02    替代：用其它低危險源的材料、設備等替代高危險源的材料、設備
Step 03    削減：削減作業活動量和活動范圍，減少員工在風險下的暴露時間
Step 04    隔離：用距離/屏障/護欄防止員工接觸危險源
Step 05    程序：用規定降低風險
Step 06    PPE ：個人防護裝備
Step 07    警告：設置警告牌
Step 08    觀察：行為安全觀察與溝通
危險源
事故

效果
控制措施防護層次理論
控制措施防護層次理論
備注：（一）消除?通過合理設計和科學的管理，盡可能從根本上消除危險、有害因素。如采用無害工藝技術、生產中以無害物質代替有害物質、實現自動化作業、遙控技術等。
（二）替代：用其它低危險源的材料、設備等替代高危險源的材料、設備。?
（三）減弱?在無法消除危險、有害因素和難以預防的情況下，可采取減少危險、危害的措施，如局部通風排毒裝置、生產中以低毒性物質代替高毒性物質、降溫措施、避雷裝置、消除靜電裝置、減震裝置、消聲裝置等。?
（四）隔離?在無法消除、保護、減弱的情況下，應將人員與危險、有害因素隔開和將不能共存的物質分開，如遙控作業、安全罩、防護屏、隔離操作室、安全距離等。?
（五）程序：用規定降低風險。（或連鎖?當操作者失誤或設備運行一旦達到危險狀態時，應通過連鎖裝置終止危險、危害發生，如起重機械的超載限制器和行程開關、電梯的層（轎）門與電梯運行的控制連鎖。）
?（六）個人防護裝備：PPE。
?（七）警告?警告就是在易發生故障和危險性較大的地方，配置醒目的安全標志，必要時設置聲、光或聲光組合報警裝置。

備注：44
PART
8
5 Whys 模型
事故調查常用模型
魚骨圖
魚骨圖案例
細要因
特性
機器
方法
其他
人
材料

小要因

魚骨圖
導向柱缺陷
側圍碰劃傷較高
其它
環境
人員
機器
方法
精神不佳
疲勞操作
身體狀況差
夾具故障
開關失靈
頂升故障

定位不準
定位面焊渣,不平
焊鉗開口大
地面缺陷
架臺較滑
地面油污
來料不合格
隱形傷
裝箱，盛具造成
運輸造成
地面不平
叉車技能
操作技能
裝配不到位
人員配合
人員結構
操作不熟
責任心不強
設備
銅墊松動不平
氣壓不穩
盛具破損
隔板變形
支撐變形
設計缺陷
裸露在外
人為因素
操作馬虎
野蠻操作

物料
魚骨圖案例
備注：案例一：
焊接車間QPS精益小組，在改善SC6371側圍碰壓時的一個魚骨圖分析：
通過討論最終找到了兩個主要原因，并進行了改善，使SC6371的碰壓傷得到了較大的改善。

備注：47
原因
原因
結果
結果
原因
原因
問題
Why
Why
為什么
為什么
原因
原因
問題
Why
Why
為什么
為什么
問題
因果關系可以通過右側模型，正常情況下前因后果，由原因導致結果。
5 Whys 模型
備注：因果關系可以通過右側模型，正常情況下前因后果，由原因導致結果。在事故調查與分析時必須倒推，通過提問“為什么”（Why），找到導致結果的原因。
事故舉例：員工割傷手指
機器防護罩不在機器上-機械工維修后未及時將防護罩歸位-新來的機械工沒有修理操作規程-他沒有收到操作規程-責任人忘記對其盡心操作規程方面的培訓。
結果與原因之間不是唯一對應關系。層層推進，知道展現所有的時間事件鏈及其關聯為止。

備注：48
THANKS
備注：49

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