工程名稱

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工程地址

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設備名稱

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產權備案號

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安裝(拆除)日期

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聯系電話

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提交的審核資料

1、安裝資質證書? 2、安全生產許可證副本? 3、安裝單位特種作業人員證書? 4、安裝（拆卸）工程專項施工方案? 5、安裝單位與使用單位簽訂的安裝（拆卸）合同? 6、安裝單位與施工總承包單位簽訂的安全協議書? 7、安裝單位安裝（拆卸）工程專職安全生產管理人員、專業技術人員名單? 8、安裝（拆卸）工程生產安全事故應急救援預案? 9、輔助起重機械資料及特種作業人員證書（資質等級證書、安全生產許可證、特種作業人員證書、車輛安全使用許可證、檢測報告）

監理單位審核意見

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審核人：

（公章）

???????? 年?? 月??? 日

施工總承包單位意見

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審核人：

（公章）

???????? 年?? 月??? 日

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項??? 目

原特種作業人員

變更后特種作業人員

姓??? 名

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身份證編號

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特種作業證書編號

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專??? 業

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因特殊情況安裝（拆卸、使用）人員需要臨時更換，人員基本情況如上，現報上相關資料，請予審查。

附： 1、身份證

2、特種作業證書

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申請單位(公章)? ??????????????????????????項目負責人：

??????????????????????? ?????年??? 月??? 日

監理單位審查意見：

1、齊全? 2、不齊全? 3、按以下主要內容修改補充

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項目監理機構（公章）??????????????? 監理工程師：

年??? 月??? 日??????????????