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現代安全管理基礎理論

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付盡芳    博士
 
目 錄
1   安全管理理論發展簡述
2   企業管理學基本原理
3   安全管理的基本原理
4   事故致因理論

1   安全管理理論發展簡述
1.1   安全管理科學的發展過程 
1.2   現代安全管理理論、方法及特點 
1.3  我國安全理論的應用歷程
1.4   研究安全管理理論的意義

1.1   安全管理科學的發展過程

安全管理學是安全科學技術體系中重要和實用的二級學科，它包括安全信息系統、勞動保護管理、風險分析、事故管理、工業災害控制等分枝學科。安全管理工程是企業安全生產的最基本的安全手段。其理論和方法得到了職業安全衛生和減災防災領域和有關專業的普遍重視。
          目前有三大安全對策，一是安全工程技術對策，這是技術系統本質安全化的重要手段；二是安全教育對策，這是人因安全素質的重要保障措施；第三就是安全管理對策，這一對策既涉及的物的因素，即對生產過程設備、設施、工具和生產環境的標準化、規范化管理，也涉及人的因素，即作業人員的行為科學管理等。因此，安全管理科學是安全科學技術體系中重要的分枝學科，是人類預防事故的“三大對策”的最重要方面。 
        安全管理由近代的事故管理，發展到現代的隱患管理。早期，人們把安全管理等同于事故管理，顯然僅僅圍繞事故本身作文章，安全管理的效果是有限的，只有強化了隱患的控制，消除危險，事故的預防才高效，因此，60年代發展起來的安全系統工程強調了系統的危險控制，揭示了隱患管理的機理。21世紀，隱患管理將得到推行和普及。 
        早期是事故后管理，進展到60年代強化超前和預防型管理（以安全系統工程為標志）。隨著安全管理科學的發展，人們逐步認識到，安全管理是人類預防事故三大對策之一，科學的管理要協調安全系統中的人－機－環諸因素，管理不僅是技術的一種補充，更是對生產人員、生產技術和生產過程的控制與協調。21世紀要落實這種認識和過程。 
        從建立在事故致因理論基礎上的管理，發展到現代的科學管理。30年代美國著名的安全工程師海因里希，提出了1:29:300安全管理法則，事故致因理論的研究為近代工業安全作出了非凡貢獻。到了20世紀后期，現代的安全管理理論有了全面的發展，如安全系統工程、安全人機工程、安全行為科學、安全法學、安全經濟學、風險分析與安全評價等。21世紀，安全管理理論將更是得到廣泛應用。
        從傳統的行政手段、經濟手段，以及常規的監督檢查，發展到現代的法治手段、科學手段和文化手段；從基本的標準化、規范化管理，發展到以人為本、科學管理的技巧與方法。21世紀，安全管理系統工程、安全評價、風險管理、預期型管理、目標管理、無隱患管理、行為抽樣技術、重大危險源評估與監控等現代安全管理方法，將會大顯身手，安全文化的手段將成為重要的安全管理方法。
1.2   現代安全管理理論、方法及特點
一、現代安全管理的理論
        現代安全管理的理論有：安全哲學原理；安全系統論原理；安全控制論原理；安全信息論原理；安全經濟學原理；安全協調學原理；安全思維模式的原理；事故預測與預防原理；事故突變原理；事故致因理論；事故模型學；安全法制管理。
        安全目標管理法；無隱患管理法；安全行為抽樣技術；安全經濟技術與方法；安全評價；安全行為科學；安全管理的微機應用；安全決策；事故判定技術；本質安全技術；危險分析方法；風險分析方法；系統安全分析方法；系統危險分析；故障樹分析；ＰＤＣＡ循環法；危險控制技術；安全文化建設等。

杜邦安全管理的十大基本理論
1、所有安全事故都可以預防；2、各級管理層對各自的安全直接負責；3、所有危險隱患都可以控制；4、安全是被雇傭的條件之一；5、員工必須接受嚴格的安全培訓6、各級主管必須進行安全審核； 7、發現不安全因素必須立即糾正8、工作外的安全和工作中的安全同樣重要； 9、良好的安全等于良好的業績；10、安全工作以人為本。
二、現代安全管理的方法
        安全管理科學首先涉及的是常規安全管理，有時也稱為傳統安全管理，如安全行政管理、安全監督檢查、安全設備設施管理、勞動環境及衛生條件管理、事故管理等。如安全生產方針、安全生產工作體制、安全生產五大原則、全面安全管理、三負責制、安全檢查制、四查工程、安全檢查表技術、＂0123管理法＂、”01467”全管理法等綜合管理方法；也包括“５Ｓ”活動、“五不動火”管理、審批火票的“五信五不信”、“四查五整頓”、“巡檢掛牌制”、防電氣誤操作“五步操作管理法”、人流、物流定置管理、三點控制、八查八提高活動、安全班組活動、安全班組安全建設等生產現場微觀安全管理技術
        隨著現代企業制度的建立和安全科學技術的發展，現代企業更需要發展科學、合理、有效的現代安全管理方法和技術。現代安全管理是現代社會和現代企業實現現代安全生產和安全生活的必由之路。一個具有現代技術的生產企業必然需要相適應的現代安全管理科學。目前，現代安全管理是安全管理工程中最活躍、最前沿的研究和發展領域。
        隨著經濟的快速增長，人們強烈要求不僅要有工作機會，還要有安全與健康的工作環境。一些工業化國家，進一步加強了安全生產法律法規體系建設，在安全生產方面投入大量的資金進行科學研究，產生了一些安全生產管理原理、事故致因理論和事故預防原理等風險管理理論，以系統安全理論為核心的現代安全管理方法、模式、思想、理論基本形成。 
1.3  我國安全管理理論的應用
        現代安全生產管理理論、方法、模式是20世紀50年代進人我國的。
         在20世紀六七十年代，我國開始吸收并研究事故致因理論、事故預防理論和現代安全生產管理思想。
          20世紀八九十年代，開始研究企業安全生產風險評價、危險源辨識和監控，一些企業管理者開始嘗試安全生產風險管理。
          
        20世紀末，我國幾乎與世界工業化國家同步研究并推行了職業健康安全管理體系。進入新世紀以來，我國有些學者提出了系統化的企業安全生產風險管理理論雛形，認為企業安全生產管理是風險管理，管理的內容包括危險源辨識、風險評價、危險預警與監測管理、事故預防與風險控制管理及應急管理等。該理論將現代風險管理完全融入到了安全生產管理之中。

1.4   研究安全管理理論的意義
        安全管理方法與對策進步，需要安全理論作為基礎，需要有戰略和方向的指導。實現這一目標的出路，就是研究和認識安全的科學理論，揭示安全科學的規律，搞清安全管理的科學原理。
         安全原理是人類安全活動的基本理論和策略，是安全科學以及安全管理科學發展的基石，是人類預防事故的重要理論核心。在現代企業制度下，隨著安全管理科學的發展，以及職業安全管理體系標準的推行，新世紀人們將不斷探求先進、適用、有效的安全科學原理。
        現代安全管理的意義和特點在于：要變傳統的縱向單因素安全管理為現代的橫向綜合安全管理；變傳統的事故管理為現代的事件分析與隱患管理（變事后型為預防型）；變傳統的被動的安全管理對象為現代的安全管理動力；變傳統的靜態安全管理為現代的安全動態管理；變過去企業只顧生產經濟效益的安全輔助管理為現代的效益、環境、安全與衛生的綜合效果的管理；變傳統的被動、輔助、滯后的安全管理程式為現代主動、本質、超前的安全管理程式；變傳統的外迫型安全指標管理為內激型的安全目標管理(變次要因素為核心事業)。
2   企業管理學基本原理
2.1  系統原理
2.2  人本原理

安全生產管理就是管理者對安全生產工作進行的計劃、組織、指揮、協調和控制的一系列活動，目的是保證在生產、經營活動中的人身安全與健康，以及財產安全，促進生產的發展，保持社會的穩定。
      安全管理是企業管理的重要組成部分，因此應該遵循企業管理的普遍規律，服從企業管理的基本原理與原則。 
             
管理學的基本原理有：
           系統原理、整分合原理、反饋原理、封閉原理、彈性原理；
           人本原理、能級原理、動力原理、激勵原理。
            系統原理和人本原理是屬一級原理，其他原理均分別隸屬于它們的二級原理。
2.1 系統原理
     一、 系統原理
           系統原理是指人們在從事管理工作時，運用系統理論、觀點和方法，對管理活動進行充分的系統分析，以達到管理的優化目標，即用系統論的觀點、理論和方法來認識和處理管理中出現的問題。
       所謂系統是由相互作用和相互依賴的若干部分組成的有機整體。任何管理對象都可以作為一個系統。系統可以分為若干個子系統，子系統可以分為若干個要素，即系統是由要素組成的。

按照系統的觀點，管理系統具有6個特征：
        集合性：是指管理系統必須由兩個或兩個以上的，可以相互區別的要素所組成。 
        相關性：是指組成企業管理系統的各要素之間，要素與系統整體之間，存在相互聯系、相互制約的關系 
        目的性：管理系統必須有明確的目的，如果目的不明確或者發生了混淆，都會導致管理工作的混亂。 
        整體性：系統不是若干要素的堆砌，而是具有一定功能的整體。 
    層次性：管理系統可以劃分為不同的等級層次，各層次具有相對的獨立性，有自己的目標和責任。 
    適應性：是指企業管理系統一定要適應外部環境的變化，否則無法生存。 
        安全生產管理系統是生產管理的一個子系統，包括各級安全管理人員、安全防護設備與設施、安全管理規章制度、安全生產操作規范和規程以及安全生產管理信息等。安全貫穿于生產活動的方方面面，安全生產管理是全方位、全天候且涉及全體人員的管理。 
  二、 整分合原理
            整分合原理是現代高效率的管理必須在整體規劃下明確分工，在分工基礎上進行有效的綜合。
           整體把握、科學分解、組織綜合是整分合原理的主要含義。

高效的現代安全生產管理必須在整體規劃下明確分工，在分工基礎上有效綜合，這就是整分合原理。運用該原理，要求企業管理者在制定整體目標和進行宏觀決策時，必須將安全生產納人其中，在考慮資金、人員和體系時，都必須將安全生產作為一項重要內容考慮。

三、 反饋原理
           反饋是把控制系統輸出信號返送回來，對輸入與輸出信號進行比較，比較差值作為系統輸入信號，再作用系統，對系統起到控制的作用。
      在現代管理中，靈敏、正確、有力的反饋對管理有著舉足輕重的作用。實際管理工作是計劃、實施、檢查、處理，也就是決策、執行、反饋，再決策、再執行、再反饋的過程。 
         反饋是控制過程中對控制機構的反作用。成功、高效的管理，離不開靈活、準確、快速的反饋。企業生產的內部條件和外部環境在不斷變化，所以必須及時捕獲、反饋各種安全生產信息，以便及時采取行動。 
  四、 封閉原理
           封閉原理是指任何一個系統內的管理手段、管理過程必須構成一個連續封閉的回路，才能形成有效的管理活動，這就是封閉原理。
        封閉原理告訴我們，在企業安全生產中，在各管理機構之間、各種管理制度和方法之間，必須具有緊密的聯系，形成相互制約的回路，才能有效。
  五、 彈性原理
            企業管理必須保持充分的彈性，即必須有很強的適應性和靈活性，以及時適應客觀事物各種可能的變化，實行有效的動態管理，這稱之為企業管理的彈性原理。
        
         彈性原理對于安全管理具有十分重要的意義。安全管理所面臨的是錯綜復雜的環境和條件，尤其是事故致因是很難完全預測和掌握的，因此，安全管理必須盡可能保持好的彈性。
         一來要不斷推進安全管理的科學化、現代化，加強系統安全性分析和危險性評價，盡可能做到對危險因素的識別、消除和控制。
         二來要采取全方位、多層次的事故防止對策，實行全面、全員、全過程的安全管理，從人、物、環境等方面層層設防。此外，在安全管理中必須注意協調好上下、左右、內外各方面的關系，盡可能取得各級人員的理解和支持。這樣，安全管理工作才能順利地開展。

系統原理圖示
2.2 人本原理
    一、 人本原理
           人在管理中必須把人的因素放在首位，體現以人為本的指導思想，這就是人本原理。
           以人為本有兩層含義：一是一切管理活動都是以人為本展開的，人既是管理的主體，又是管理的客體，每個人都處在一定的管理層面上，離開人就無所謂管理；二是管理活動中，作為管理對象的要素和管理系統各環節，都需要人掌管、運作、推動和實施。  
           搞好企業安全管理，避免工傷事故與職業病的發生，充分保護企業職工的安全與健康，是人本原理的直接體現。

二、 動力原理
            動力原理是指管理要有強大的動力，要正確地運用動力，使管理運動持續而有效地進行下去。
           對于管理系統，有3種動力：
               物質動力
              精神動力
              信息動力。
          
            在安全管理中，動力原理運用得當，就能夠使管理活動持續而有效地進行下去；動力原理得不到正確應用，不僅會使管理效能降低，而且會起到負面的作用。

三、 能級原理
      能級原理是管理系統必須是由若干分別具有不同能級的不同層次有規律地組合而成，在實際管理中如決策層、管理層、執行層、操作層就體現能級原理。
      
      在安全管理中運用能級原理時應該做到三點：
      一是能級的確定必須保證管理系統具有穩定性；
      二是人才的配備使用必須與能級對應 ；
      三是對不同的能級授予不同的權力和責任，給予不同的激勵，使其責、權、利與能級相符。

四、 激勵原理
          激勵原理就是用科學的手段，激發人的內在潛力，充分發揮人的積極性、主動性和創造性。
     人的工作動力來源于：
         內在動力
         外部壓力
         工作吸引力。    
激勵過程
需要層次論

企業管理學的應用：

安全生產管理工作也同樣要在這些原理基礎上來實現，如目標管理，事故管理，隱患管理，安全宣傳教育管理等等。
3 安全管理的基本原理
3.1 預防原理
3.2 強制原理

安全生產管理原理是從生產管理的共性出發，對生產管理中安全工作的實質內容進行科學分析、綜合、抽象與概括所得出的安全生產管理規律。
      安全生產原則是指在生產管理原理的基礎上，指導安全生產活動的通用規則。 
    
3.1 預防原理
    －、預防原理的含義
            安全管理工作應當以預防為主，即通過有效的管理和技術手段，防止人的不安全行為和物的不安全狀態出現，從而使事故發生的概率降到最低，這就是預防原理。
            安全管理應該堅持“預防為主，善后為輔”的科學管理方法。 
        安全管理以預防為主，其基本出發點源自生產過程中的事故是能夠預防的觀點。除了自然災害以外，凡是由于人類自身的活動而造成的危害，總有其產生的因果關系，探索事故的原因，采取有效的對策，原理上講就能夠預防事故的發生。

二、 運用預防原理的原則
    1. 偶然損失原則。
           事故所產生的后果（人員傷亡、健康損害、物質損失等）．以及后果的大小如何，都是隨機的，是難以預測的。反復發生的同類事故，并不一定產生相同的后果，這就是事故損失的偶然性。
            
           海因里希法則：對于跌倒這樣的事故，如果反復發生，則存在這樣的后果：在330次跌倒中，無傷害300次，輕傷29次，重傷1次。或者稱為1∶29∶300法則。
           日本學者青島賢司的調查表明，傷亡事故與無傷亡事故的比例：重型機械和材料工業為1∶8；輕工業為1∶32。
            
    上述比率均是調查統計的結果。實際上，這些比率因事故種類、工作環境和調查方法等的不同而不同。它們的重要意義在于指出事故與傷害后果之間存在著偶然性的概率原則。
            偶然損失原則：無論事故是否造成了損失，為了防止事故損失的發生，唯一的辦法是防止事故再次發生。
            這個原則強調，在安全管理實踐中，一定要重視各類事故，包括險肇事故，只有連險肇事故都控制住，才能真正防止事故損失的發生。

2. 因果關系原則
          因果，即原因和結果。因果關系就是事物之間存在著一事物是另一事物發生的原因這種關系。
           事故是許多因素互為因果連續發生的最終結果。一個因素是前一因素的結果，而又是后一因素的原因，環環相扣，導致事故的發生。事故的因果關系決定了事故發生的必然性，即事故因素及其因果關系的存在決定了事故或遲或早必然要發生。
        從事故的因果關系中認識必然性，發現事故發生的規律性，變不安全條件為安全條件，把事故消滅在早期起因階段，這就是因果關系原則。
    掌握事故的因果關系，砍斷事故因素的環鏈，就消除了事故發生的必然性，就可能防止事故的發生。事故的必然性中包含著規律性。必然性來自于因果關系，深入調查、了解事故因素的因果關系，就可以發現事故發生的客觀規律，從而為防止事故發生提供依據。
    3.  3E原則
           造成人的不安全行為和物的不安全狀態的主要原因可歸結為四個方面：           
            第一，技術的原因。
           第二，教育的原因。
           第三，身體和態度的原因。
          第四，管理的原因。
          
            針對這四個方面的原因，可以采取三種防止對策（3E原則）：

工程技術（Engineering）對策
            教育（Education）對策
            法制（Enforcement）對策

技術對策是運用工程技術手段消除生產設施設備的不安全因素，改善作業環境條件，完善防護與報警裝置；實現生產條件的安全和衛生。
       教育對策是提供各種層次的、各種形式和內容的教育和訓練，使職工牢固樹立“安全第一”的思想，掌握安全生產所必須的知識和技能。
        法制對策是利用法律、規程、標準以及規章制度等必要的強制性手段約束人們的行為，從而達到消除不重視安全、違章作業等現象的目的。
    4. 本質安全化原則
           本質安全化原則來源于本質安全化理論。該原則的含義是指從一開始和從本質上實現了安全化，就可從根本上消除事故發生的可能性，從而達到預防事故發生的目的。
      所謂本質上實現安全化（本質安全化）指的是：設備、設施或技術工藝含有內在的能夠從根本上防止發生事故的功能。 
           其包含三個方面的內容：
          （l）失誤一安全（Fool－Proof）功能。指操作者即使操縱失誤也不會發生事故和傷害，或者說設備、設施具有自動防止人的不安全行為的功能。
         （2）故障一安全（Fail－Safe）功能。指設備、設施發生故障或損壞時還能暫時維持正常工作或自動轉變為安全狀態。
         
     （3）上述兩種安全功能應該是設備、設施本身固有的，即在它們的規劃設計階段就被納入其中，而不是事后補償的。

3.2   強制原理
    一、強制原理的含義
            采取強制管理的手段控制人的意愿和行動，使個人的活動、行為等受到安全管理要求的約束，從而實現有效的安全管理，這就是強制原理。
            所謂強制，就是無需做很多的思想工作來統一認識、講清道理，被管理者必須絕對服從，不必經被管理者同意便可采取控制行動。         
       安全管理更需要具有強制性，這是基于以下三個原因：
    第一，事故損失的偶然性。
第二，人的“冒險”心理。
        第三，事故損失的不可挽回性。 
     二、與強制原理有關的原則
     1. 安全第一原則
              安全第一就是要求在進行生產和其他活動的時候把安全工作放在一切工作的首要位置。當生產和其他工作與安全發生矛盾時，要以安全為主，生產和其他工作要服從安全，這就是安全第一原則。
    2. 監督原則
           為了促使各級生產管理部門嚴格執行安全法律、法規、標準和規章制度，保護職工的安全與健康，實現安全生產，必須授權專門的部門和人員行使監督、檢查和懲罰的職責，以揭露安全工作中的問題，督促問題的解決，追究和懲戒違章失職行為，這就是安全管理的監督原則。

4   事故致因理論
4.1   事故致因理論概述
 4.2   事故因果連鎖理論
 4.3   能量意外轉移理論
 4.4   軌跡交叉理論
 4.5     
4.1   事故致因理論概述
  一、 事故致因理論的概念 
      事故致因理論是從大量典型事故的本質原因的分析中所提煉出的事故機理和事故模型。
      這些機理和模型反映了事故發生的規律性，能夠為事故原因的定性、定量分析，為事故的預測預防，為改進安全管理工作，從理論上提供科學的、完整的依據。 
      
     二、研究事故致因理論的目的：
    1. 掌握事故發生的普遍規律
      事故，有火災、爆炸、中毒、機械傷害、物體打擊等等多種類型、多種形式，要對每一種，以至每一起事故都能正確分析和研究，需要廣泛而深厚的自然科學和社會科學知識功底，對于一個安全科學工作者來說，是絕對不可能做到的。然而，通過對事故普遍規律的熟練掌握運用，卻能夠對任何一起事故的發生，明確其源自何方，應從何處下手進行分析、研究，揭示事故發生的本質，盡快了解其真相。 
    2.為正確的安全決策提供依據
           通過對事故致因理論的研究，可以明確影響各系統安全狀況的原因及主要原因是什么，可能會發生什么事故。也可以根據系統存在的各種危險因素數據、資料，評價事故發生可能性及事故損失大小，從而求得事故風險度大小，為最終做出正確的安全決策提供依據。

3.提高企業安全管理水平
    以事故致因理論為指導，依照事故發生的普遍規律，可以明確企業安全工作的薄弱環節，采取有針對性的安全措施，提高企業的整體安全水平。在具體系統的設計、制造、試驗、使用、維護等各種過程中，可以以事故致因理論為依據，辨識、分析、評價系統的危險因素，提高系統的安全性。安全工作以事故致因理論為指導開展工作，可以起到事半功倍的效果。 
4.2  事故因果連鎖理論
      一、 事故因果類型
          （1）連鎖型。一個因素促成下一因素發生，下一因素又促成再下一因素發生，彼此互為因果，互相連鎖導致事故發生。

（2）多因致果型（集中型）。多種各自獨立的原因在同一時間共同導致事故的發生。

（3）復合型。某些因素連鎖，某些因素集中，互相交叉，復合造成事故。
 
        
   二、  海因里希因果連鎖理論
           美國工程師海因里希于1941年出版了《工業事故的預防》著作。在這部著作中作者提出了著名的多米諾骨牌事故致因理論。作者認為只要消除了人的不安全行為和物的不安全狀態，安全就有保障。這一理論廣泛應用于生產實踐中，產生了巨大而深遠的影響。
海因里希提出的事故因果連鎖過程
包括如下5種因素：
             第一，遺傳及社會環境（M）。遺傳及社會環境是造成人的缺點的原因。
             第二，人的缺點（P）。即由于遺傳和社會環境因素所造成的人的缺點。
             第三，人的不安全行為或物的不安全狀態（H）。這二者是造成事故的直接原因。
             第四，事故（D）。
             第五，傷害（A）。即直接由事故產生的人身傷害。
圖4－1 多米諾骨牌事故連鎖理論

環境M
人的缺點P
物的不安全狀態
人的不安全行為H
事故D
傷亡A
    該理論積極的意義在于，如果移去因果連鎖中的任一塊骨牌，則連鎖被破壞，事故過程被中止。海因里希認為，企業安全工作的中心就是要移去中間的骨牌——防止人的不安全行為或消除物的不安全狀態，從而中斷事故連鎖的進程，避免傷害的發生 。
          圖4－2  事故連鎖被打斷 
       三、  博德事故因果連鎖理論
            博德的事故因果連鎖過程同樣為5個因素，但每個因素的含義與海因里希的都有所不同：
            第一，管理缺陷。
            第二，個人及工作條件的原因。
            第三，直接原因。人的不安全行為或物的不安全狀態是事故的直接原因。
            第四，事故。
            第五，損失。人員傷害及財物損壞統稱為損失。

四、 亞當斯事故因果連鎖理論
        在該理論中，事故和損失因素與博德理論相似。這里把人的不安全行為和物的不安全狀態稱做現場失誤，其目的在于提醒人們注意不安全行為和不安全狀態的性質。 
        亞當斯理論的核心在于對現場失誤的背后原因進行了深入的研究。操作者的不安全行為及生產作業中的不安全狀態等現場失誤，是由于企業領導和安技人員的管理失誤造成的。
        管理人員在管理工作中的差錯或疏忽，企業領導人的決策失誤，對企業經營管理及安全工作具有決定性的影響。管理失誤又由企業管理體系中的問題所導致。
        體系問題包括：如何有組織地進行管理工作，確定怎樣的管理目標，如何計劃、如何實施等。管理體系反映了作為決策中心的領導人的信念、目標及規范，它決定各級管理人員安排工作的輕重緩急、工作基準及指導方針等重大問題。
五、北川徹三事故因果連鎖理論 
        在北川徹三的因果連鎖理論中，基本原因中的各個因素，已經超出了企業安全工作的范圍。但是，充分認識這些基本原因因素，對綜合利用可能的科學技術、管理手段來改善間接原因因素，達到預防傷害事故發生的目的，是十分重要的。 
4.3  能量意外轉移理論
            能量轉移論的基本觀點是：人類的生產活動和生活實踐都離不開能源，能量在受控情況下可以做有用功，制造產品或提供服務；一旦失控，能量就會做破壞功，轉移到人，就造成人員傷亡，轉移到物就造成財產損失。

如果意外釋放的能量轉移到人體，并且其量能超過了人體的承受能力，則人體將受到傷害。吉布森和哈登從能量的觀點出發，曾經指出：人受傷害的原因只能是某種能量向人體的轉移，而事故則是一種能量的異常或意外的釋放。
        能量轉移理論的另一個重要概念是：在一定條件下，某種形式的能量能否產生人員傷害，除了與能量大小有關以外，還與人體接觸能量的時間和頻率、能量的集中程度、身體接觸能量的部位等有關。

用能量轉移的觀點分析事故致因的基本方法是：首先確認某個系統內的所有能量源；然后確定可能遭受該能量傷害的人員，傷害的嚴重程度；進而確定控制該類能量異常或意外轉移的方法。
圖4－3 能量轉移事故理論 
           能量轉移理論給出的事故三要素為：
         （1）失控的能量
         （2）能量轉移途徑
         （3）受害對象。

根據事故的三要素采取預防措施
        （1）  限制能量。 
        （2） 用較安全的能源代替危險性大的能源。例如：用水力采煤代替爆破采煤；用液壓動力代替電力等。 
        （3） 防止能量逸散。
        （4）在能量轉移途徑上設置隔離、屏障。屏障是一些防止人體與能量接觸的物體。 
        （5）延緩或減弱能量的釋放。例如：采用減振裝置吸收沖擊能量；使用防墜落安全網等。     
         （6）開辟能量釋放的途徑，使能量轉移不致損害人或物。
         （7）保護能量轉移的受害對象。
         （8）脫離能量轉移的受害范圍。
         （9）提高可能受能量轉移的危害者的自我保護能力。
         （10）防止能量轉移造成損失的擴大。
    （11）防止能量蓄積.例如：通過良好接地消除靜電蓄積；采用通風系統控制易燃易爆氣體的濃度等。  
    （12）設置警示標志
4.4  軌跡交叉理論
    一、軌跡交叉論的基本思想
      傷害事故是許多相互聯系的事件順序發展的結果。這些事件概括起來不外乎人和物（包括環境）兩大發展系列。當人的不安全行為和物的不安全狀態在各自發展過程中（軌跡），在一定時間、空間發生了接觸（交叉），能量轉移于人體時，傷害事故就會發生。而人的不安全行為和物的不安全狀態之所以產生和發展，又是受多種因素作用的結果。 
軌跡交叉理論的示意圖如圖： 
圖4－4 軌跡交叉論事故模型
表4－3  事故發生的深層次原因
            軌跡交叉論也可以理解為：具有危害能量的物體（或人）的運動軌跡與人（或物體）的運動軌跡，在某一時刻的交叉就發生事故。當然，兩種運動軌跡均在三維空間的運動軌跡。如圖所示：
 
依據該理論的預防控制事故的措施： 
         1. 防止人、物發生時空交叉
         2. 控制人的不安全行為
               控制人的不安全行為的措施主要有：
            （1）職業適應性選擇。
            （2）創造良好的工作環境。
             （3）加強教育與培訓，提高職工的安全素質。
           （4） 健全管理體制、嚴格管理制度。

3 .控制物的不安全狀態
           控制物的不安全狀態主要從設計、制（建）造、使用、維修等方面消除不安全因素，創造本質安全條件
4.5  人失誤事故模型
             人因事故模型主要是從人的因素考慮研究事故致因的理論。在事故致因中人的因素具有重要的作用，正如軌跡交叉論所指出的，盡管事故是由于人的不安全行為和物的不安全狀態共同造成的，但起主導作用的始終是人的因素，因為物是人創造的，環境是人能夠改變的。所以，在研究事故致因理論時，必須著重對人的因素進行深入的研究。這就出現了事故致因理論的另一個分支，人因事故模型。       
      
一、威格里沃思人因事故模型
1.威格里沃思人因事故模型的表述
         人在從事某種活動時，會接受來自系統和外界的各種刺激（信息），憑視覺、聽覺、觸覺、嗅覺等感受這些刺激，通過大腦判斷系統判斷是否正常，并做出適當反應：或正確處理，不發生失誤，沒有危險發生；或發生失誤，使系統不能正常運行，輕則造成系統故障，發生無傷害事故，重則造成能量的意外釋放，波及到人就會發生傷亡事故。
        死亡事故得發生取決于機會因素，即發生傷亡事故的概率。而這種傷亡事故和無傷亡事故又給人以強烈的刺激，促使人們對原來的錯誤行為進行反思，使其樹立安全觀念，增強安全意識，主動地去掌握安全知識、安全技能，以駕馭系統，提高其安全性。
圖4－6  威格里沃思的事故模型 
2.威格里沃思人因事故模型預防事故的應用
         應用這種事故模型出發防止傷亡事故，首先要預先熟悉并掌握來自系統及外界的各種刺激，能夠正確辨識系統存在的各種危險因素，例如，聲、光、溫度、壓力、顏色、煙霧等都意味著什么，什么樣的信息表示系統正常、什么樣的信息表示系統不正常。系統發生過什么事故，什么原因造成的，事故前有哪些征狀等。
        這就要求行為者有熟練的危險因素辨識能力，特別是對行為者無刺激，或刺激力很弱的危險因素，要使其刺激作用加強，使其能夠為行為者所辨識。其次是熟練掌握對各種刺激做出正確反應的能力，防止失誤發生。因為事故從發現苗頭到發生，以至結束，時間往往很短，如果沒有熟練，以至形成條件反射的反應能力，事故來不及控制就已經發生了。這就要求行為者具備很強的事故緊急處理能力
3.模型對于應急演練的指導
         企業應應用此模型指導緊急事故演練，把危險操作過程中可能出現的各種事故情況都納入演練內容，使操作者牢記，遇到什么情況應當如何處理，怎樣才能把事故消滅在萌芽狀態。這樣就可以避免一些不必要的事故損失。
        例如，壓力容器超壓時緊急卸壓；初期著火時的緊急滅火；毒氣泄漏時的緊急處理；中毒、窒息、觸電情況發生時的急救等。如果事先能夠熟悉這些情況，許多事故發生時就不會束手無策，許多事故就不會產生那么嚴重的后果。
        對于因危險辨識失誤，反應錯誤而不可避免地發展為可能造成人員傷亡的危險因素，則應當從工藝技術、設備結構上考慮防止事故的最后一道防線。如，連鎖、緊急開關、自動滅火、觸電保護等。同時注重工藝改造、設備更新等，使事故發生朝無傷亡的方向發展。

二、瑟利模型人因事故模型
    1. 瑟利模型人因事故模型的表述
        瑟利模型人因事故模型是對上述模型的具體化。
          這種模型把事故過程分為兩個階段：危險出現和危險釋放兩個階段，這兩個階段各自包括一組類似的人的信息處理過程，即知覺、認識和行為響應過程。即： 
          第一階段是人會不會面臨危險；
          第二階段是危險會不會造成傷害、損失。
          如圖4－7所示。

在危險出現階段，如果人的信息處理的每個環節都正確，危險就能被消除或得到控制；反之，只要任何一個環節出現問題，就會使操作者直接面監危險。
        在危險釋放階段，如果人的信息處理過程的各個環節都是正確的，則雖然面臨著已經顯現出來的危險，但仍然可以避免危險釋放出來，不會帶來傷害或損害；反之，只要任何一個環節出錯，危險就會轉化成傷害或損害。 
圖4－7  瑟利事故模型 
       由圖4－7可以看出，兩個階段具有相類似的信息處理過程，每個過程均可被分解成6個方面的問題。下面以危險出現階段為例，分別介紹這6個方面問題的含義。
         第一個問題：對危險的出現有警告嗎？這里警告的意思是指工作環境中是否存在安全運行狀態和危險狀態之間可被感覺到的差異。如果危險沒有帶來可被感知的差異，則會使人直接面臨該危險。在生產實際中，危險即使存在，也并不一定直接顯現出來。這一問題給我們的啟示，就是要讓不明顯的危險狀態充分顯示出來，這往往要采用一定的技術手段和方法來實現。
        第二個問題：感覺到了這警告嗎？這個問題有兩個方面的含義：一是人的感覺能力如何，如果人的感覺能力差，或者注意力在別處，那么即使有足夠明顯的警告信號，也可能未被察覺；二是環境對警告信號的“干擾”如何，如果干擾嚴重，則可能妨礙對危險信息的察覺和接受。根據這個問題得到的啟示是：感覺能力存在個體差異，提高感覺能力要依靠經驗和訓練，同時訓練也可以提高操作者抗干擾的能力；在干擾嚴重的場合，要采用能避開干擾的警告方式（如在噪聲大的場所使用光信號或與噪聲頻率差別較大的聲信號）或加大警告信號的強度。 
        第三個問題：認識到了這警告嗎？這個問題間的是操作者在感覺到警告之后，是否理解了警告所包含的意義，即操作者將警告信息與自己頭腦中已有的知識進行對比，從而識別出危險的存在。 
        第四個問題：知道如何避免危險嗎？問的是操作者是否具備避免危險的行為響應的知識和技能。為了使這種知識和技能變得完善和系統，從而更有利于采取正確的行動，操作者應該接受相應的訓練。 
         第五個問題：決定要采取行動嗎？表面上看，這個問題無庸置疑，既然有危險，當然要采取行動。但在實際情況下，人們的行動是受各種動機中的主導動機驅使的，采取行動回避風險的“避險”動機往往與“趨利”動機（如省時、省力、多掙錢、享樂等）交織在一起。當趨利動機成為主導動機時，盡管認識到危險的存在，并且也知道如何避免危險，但操作者仍然會“心存僥幸”而不采取避險行動。
        最后一個問題：能夠避免危險嗎？問的是操作者在作出采取行動的決定后，是否能迅速、敏捷、正確地作出行動上的反應。 
2.瑟利模型人因事故模型的應用
        根據這種事故模型，防止事故，一是要防止“危險出現”，二是當“面臨危險”時，使其不發展為“傷害、損失“事故。
      （1）首先要使危險可知，即能發出“危險的警告”，特別是那些不易被發現的潛在危險。例如，反應器內部壓力過高，外面是看不到的，可以通過壓力表在外面顯示，給人以警告。
      （2）要使人知道發生的警告。例如，壓力表顯示是無聲無光的，人的注意力是有限的，如果輔之以壓力報警器，就可以使人知道警告。        
        （3）要使人能夠確認警告的內容是什么、例如，采用不同形式的聲、光信號標明什么是超壓報警，什么是其它報警。
        （4）要使人明確，危險出現時應采取什么措施可以避免危險，防止危險發展為傷亡事故。例如，操作者應當知道，當壓力上升，接近超壓時，應立即停止投料，中止反應，加大冷卻水流量；超壓時應及時撤料等。這就要求操作工熟練掌握操作技能，特別是緊急狀態下的處理能力。
        
      （5）要采取各種措施，提高操作者的責任意識和安全意識，精心操作，及時采取恰當措施，避免事故的發生。
武漢大學安全科學技術研究中心

A.?原國家電力公司推薦，國家安監總局批準的國家級 
     安全生產培訓機構；
B.?國家安監總局推薦的安全生產信息化單位；
C.?開辦“安全工程方向”工程碩士研究生班；
D.?從事電力安全生產管理信息系統和應急救援管理
     系統研究與開發。
E. 運營“中國電力安全管理網”網站
       www.powersafety.com.cn
F. 運營“湖北安全生產信息網”網站
       www.hbsafety.com.cn
     謝  謝 ！

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